Českým zdravotnictvím obchází strašidlo – strašidlo trestního stíhání tisíců českých lékařů. Takto nějak by se dala parafrázovat všeobecně známá první věta Manifestu komunistické strany z roku 1850. Se stejnou razancí, s jakou obcházelo tehdy Evropou strašidlo komunismu a následně postihlo miliony našich předků, by mohlo zasáhnout české lékaře prověřování tzv. bonusů orgány činnými v trestním řízení.
Počátkem října letošního roku proběhla v litomyšlské nemocnici domovní prohlídka (přesněji prohlídka jiných prostor podle § 83a tr. řádu). Prováděli ji kriminalisté Národní centrály proti organizovanému zločinu SKPV pod dozorem státního zástupce Vrchního státního zastupitelství v Praze. Na základě příkazu soudu hledali dokumenty týkající se tzv. zpětných bonusů vyplácených většinou dodavatelů zdravotnických prostředků a léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely za roky 2008 až 2014. V souvislosti s tímto nečekaným a mimořádně závažným zásahem začaly vyplouvat na povrch další informace: státní zástupce Vrchního státního zastupitelství v Praze JUDr. Zdeněk Matula si vyžádal informace od Všeobecné zdravotní pojišťovny, ministerstva zdravotnictví, několika desítek nemocnic i soukromých poskytovatelů zdravotních služeb. A všichni tuší, že když už někde proběhne soudem nařízená prohlídka, lze s velkou pravděpodobností očekávat i další nepříjemné úkony trestního řízení včetně toho finálního: zahájení trestního stíhání fyzických i právnických osob.
O co v této věci ve stručnosti jde? O nic jiného, než o způsob financování českého zdravotnictví v posledním desetiletí a jeho trestněprávní posouzení.
Zdravotní pojišťovny hradí poskytovatelům zdravotních služeb (státním i soukromým nemocnicím i obvodním lékařům i specialistům) náklady na léčbu jejich pacientů podle tzv. číselníků. V číselníku zdravotní pojišťovny je uvedeno, jakou cenu pojišťovna proplatí poskytovatelům zdravotních služeb za zdravotnický materiál potřebný k poskytnutí zdravotní péče: pochopitelně tu, za níž byl materiál nakoupen. Avšak v číselníku je současně uvedena i maximální cena, kterou je pojišťovna ochotna zaplatit (po zavedení úhrad za hospitalizační případy formou tzv. platby za DRG byl rozsah této činnosti poněkud omezen). Poskytovatelé zdravotních služeb i jednotliví dodavatelé si záhy uvědomili, že jakékoliv šetření na ceně materiálu jim nic nepřinese, neboť ušetří pouze rozpočet zdravotní pojišťovny, nikoliv rozpočet jejich. A tak byla zavedena praxe, že (nikoli ve všech případech) dodavatelé nabízejí a poskytovatelé zdravotních služeb již po léta nakupují zdravotnický materiál za ceny velmi blízké maximální ceně uvedené v číselníku pojišťovny a pojišťovna jim tuto cenu bez problémů proplácí. Tato cena však není vždy cenou tržní, a proto dodavatelé obratem ruky poskytují zdravotnickým zařízením tzv. bonusy. „Poskytují bonusy“ doslova znamená, že dodavatelé část ceny, za níž od nich poskytovatel zdravotních služeb materiál nakoupil, tomuto poskytovateli vrací. Nejčastěji jako množstevní slevu, odměnu za nákup, ale i z jiných důvodů. Poskytovatel vyúčtuje pojišťovně cenu uvedenou v původní faktuře dodavatele, ale současně ví či alespoň tuší, že dostane od dodavatele část této ceny zpět. Objem těchto bonusů je tak vysoký, že pokud by o ně měly nemocnice přijít, pak hovoří o nemožnosti financovat svou činnost.
Problém nastal v okamžiku, kdy někteří právníci poukázali na to, že by se mohlo jednat o trestný čin. Spíše několik trestných činů v souběhu. Kdo by se jich měl dopustit? V zásadě všichni. Dodavatel, který neprodává poskytovateli zdravotních služeb lékařský materiál za jeho tržní cenu, ale za cenu maximální, aby po čase z takto získané ceny poskytl poskytovateli zdravotních služeb předem dohodnutou částku jako bonus. Poskytovatel zdravotních služeb, který za tuto nikoliv tržní cenu materiál kupuje. Oba společně pak takto uměle konstruovanou cenu materiálu vykazují pojišťovně. Ani pojišťovna však nezůstává mimo nebezpečí, neboť o tomto systému ví a vědomě proplácí poskytovatelům zdravotních služeb takto navýšenou cenu. Jejich jednání je posuzováno jako trestný čin podvodu podle § 209 tr. z. nebo trestný čin porušení povinnosti při správě cizího majetku podle § 220 tr. z. ve spolupachatelství či účastenství. V úvahu přichází i trestný čin zkreslování údajů o stavu hospodaření a jmění podle § 254 tr. z., popř. trestný čin zjednání výhody při zadání veřejné zakázky, při veřejné soutěži a veřejné dražbě podle § 256 tr. z. To vše podle toho, zda se jedná o dodavatele, lékaře nebo pojišťovnu.
Pokud by se jednalo o ojedinělý problém jednoho dodavatele a jednoho s ním domluveného poskytovatele zdravotních služeb, nic by se nedělo. V horším případě by proběhlo trestní řízení, byla podána obžaloba a soud by nakonec rozhodl, zda ke spáchání trestného činu došlo či nikoliv. O ojedinělý problém se však ani zdaleka nejedná. Z vyjádření mnoha zainteresovaných orgánů i jednotlivých lékařů totiž vyplývá, že jde o mnohaletý systémový problém celého českého zdravotnictví. O způsob, jakým jsou jednotliví poskytovatelé zdravotních služeb financováni, resp. jak získávají finance na služby, které jim nechce pojišťovna proplatit nebo je proplácí zcela nedostatečně, aniž by se zajímala o to, jak a z čeho je tedy zdravotnická zařízení hradí. Nezajímá se, protože to ví – z bonusů dodavatelů. Kdyby to nevěděla, musela by řešit podfinancované úhrady některých lékařských oborů.
Z právního rozboru, který koluje internetem, vyplývá tvrzení, že pachatelem podvodu je osoba odpovědná za vykazování cen nakoupeného materiálu, neoprávněně obohaceným je zdravotnické zařízení, poškozenou zdravotní pojišťovna a protiprávní jednání spočívá v zamlčení toho, že fakturovaná číselníková cena byla ve skutečnosti snížena o množstevní bonus. O každém z těchto závěrů se dá pochybovat. Je otázkou, zda množstevní sleva či jinak vyjádřená odměna za objem nakoupeného materiálu je skutečně snížením původní kupní ceny nakoupeného materiálu uvedené v původní faktuře. A kterého a především o kolik a na vrub jaké pojišťovny? Je rovněž otázkou, zda došlo k obohacení zdravotnického zařízení, když takto získané finanční prostředky byly použity na zajištění zdravotní péče? V neposlední řadě je otázkou, zda je poškozenou pojišťovna (která a o kolik), když hradila ceny materiálu s vědomím a dlouholetou akceptací poskytovaných bonusů. Nad to za situace, kdy byla z bonusů hrazena zdravotní péče, kterou by jinak musela hradit ona sama v zásadě ve stejném rozsahu, v jakém byly poskytnuty bonusy.
Pakliže připustíme, že se zdravotnická zařízení obohatila o poskytnuté bonusy, kdo je poškozeným? Komu by se měly vracet? Má se za samozřejmé, že zdravotním pojišťovnám, ale ty přeci zaplatily dobrovolně a s vědomím, že část zdravotní péče je namísto nich hrazena poskytovateli zdravotních služeb právě z bonusů. Pokud by se cítila poškozenou a chtěla je vrátit, přiznala by současně, že po léta situaci neřešila a porušovala povinnost při správě cizího majetku. Není tedy poškozeným spíše dodavatel, který dobrovolně bonusy poskytl v domnění, že jsou určeny právě pro poskytovatele zdravotních služeb na úhradu zdravotní péče? Neporušil by současně poskytovatel zdravotní péče povinnost péče řádného hospodáře, pokud by dodavatelem nabídnutý bonus nepřijal, popř. jej odevzdal pojišťovně?
Otázkou zůstává, zda by se skutečně jednalo o podvod, když nikdo nebyl uveden v omyl, ničího omylu nebylo využito ani nebyly před nikým zamlčeny podstatné skutečnosti? Vždyť o tom všem všichni věděli. Včetně ministerstva zdravotnictví i Všeobecné zdravotní pojišťovny, jejíž představitelé byli před tím řediteli nemocnic, které bonusy přijímaly.
Je to příliš mnoho otázek, které zpětně posuzovány a zodpovídány mohou v souladu s úslovím, že po bitvě je každý generál, být zodpovězeny ve prospěch i v neprospěch legálnosti poskytovaných a přijímaných bonusů.
Ano, je to nešťastný způsob financování českého zdravotnictví, o tom není žádného sporu. Všichni však o něm vědí a léta jej akceptují. Když píšu všichni, pak tím myslím ministerstvo zdravotnictví se všemi jeho bývalými i současnými ministry, všechny zdravotní pojišťovny se všemi jejich bývalými i současnými řediteli, všichni dodavatelé zdravotnického materiálu i všechny nemocnice a lékaři v nich i mimo ně. Stejně tak jako Nejvyšší kontrolní úřad a ministerstvo financí.
Nyní tedy Vrchní státní zastupitelství v Praze posuzuje, zda je české zdravotnictví financováno trestnou činností. Nebude-li jeho myšlenka o trestněprávní odpovědnosti výše uvedených osob vyvrácena – a zatím to vypadá, že nikoliv – pak na české zdravotnictví dopadne existenční rána podobná té, jaká dopadla na evropskou společnost v důsledku myšlenek obsažených v Komunistickém manifestu. V zásadě všichni budou obviněni: lékaři, kteří přijímali bonusy pro sebe či pro svá zdravotnická zařízení, ředitelé nemocnic včetně těch, z nichž se později stali ministři zdravotnictví, ředitelé zdravotních pojišťoven, kteří byli před tím řediteli nemocnic, i dodavatelé, kteří se tomuto systému financování poskytovatelů zdravotních služeb přizpůsobili. Obviněny by nakonec měly být i samotné nemocnice i zdravotní pojišťovny coby právnické osoby, neboť zákon č. 418/2011 Sb., o trestní odpovědnosti právnických osob a řízení proti nim, by nepochybně jednání jejich statutárních orgánů a dalších osob uvedených v § 8 přičetl i jim.
Jak se tomu vyhnout? Doslovný výklad skutkových podstat výše citovaných trestných činů nikomu příliš nepomůže. Kdo bude chtít, pak v nich důvody minimálně k zahájení trestního stíhání nalezne (§ 160 tr. ř.: „Nasvědčují-li prověřováním zjištěné a odůvodněné skutečnosti tomu, že byl spáchán trestný čin, a že jej spáchala určitá osoba …“). Na druhou stranu si nedovedu představit ten masivní zátah proti českým lékařům, ani apokalypsu, kterou by to způsobilo. Nešlo by totiž selektivně obvinit jednoho, dva či dvacet lékařů, ředitelů apod., ale museli by být obviněni všichni, kteří se stejného jednání v uplynulých letech opakovaně dopouštěli ruku v ruce s obviněním všech nemocnic.
Pokud mě paměť neklame, pak policie ani státní zastupitelství nestály v novodobé historii před takto zásadním rozhodnutím. Uvidíme, jak s Pandořinou skříňkou ležící v jejich rukou naloží. Zda ji otevřou, nebo naleznou způsob, jak ji ponechat zavřenou a poskytnout zdravotnictví čas, aby si problémy svého letitého financování vyřešilo bez kriminalizace těch, kteří práva neznajíce postupovali jak nejlépe mohli, a v mantinelech, které po léta fungovaly.
Petr Toman
