Účinná politika regulující závislostní chování by se měla věnovat především těm rizikovým faktorům, které nejvíce přispívají ke zdravotní zátěži. V ČR je to kouření a významnou roli hraje i pití alkoholu. Podle vedoucího Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti Viktor Mravčíka by přístup státu měl být vyváženým mixem opatření nastavujícím rovnováhu mezi co nejnižší mírou regulace, co nejnižší expozicí rizikovým faktorům a zároveň co nejvyšší mírou duševní pohody. Důležité je také držet se principu minimalizace škod a rizik a zohledňovat různou míru rizika, kterou odlišné návykové látky a produkty představují.
Priority v oblasti politiky závislostí ale i ve veřejné zdravotní politice by se měly určovat podle míry zdravotní zátěže. Jinými slovy, taková politika by se měla věnovat především těm rizikovým faktorům, které k této zdravotní zátěži přispívají. „A to se týká i intervencí. Je třeba dávat prioritu těm, které mají potenciál dosáhnout největšího zdravotního zisku,“ prohlásil vedoucí Národního monitorovacího střediska pro drogy a závislosti Viktor Mravčík na mezinárodním panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku zaměřeném na ekonomiku prevence, který se konal 22. července.
Kouření jako rizikový faktor číslo jedna
Ve vyspělých zemích, k nimž se řadí i Česká republika, patří podle obsáhlé globální studie z roku 2017 návykové látky jako tabák a alkohol mezi deset nejvýznamnějších rizikových faktorů přispívajících k celkové zdravotní zátěži. „Právě tabák je rizikovým faktorem číslo jedna, ať již jde o úmrtnost nebo komplexní ukazatel DALY, tedy o ztracené roky života v důsledku nemocnosti a úmrtnosti. Alkohol pak způsobuje menší polovinu zdravotní zátěže a všechny nelegální drogy dohromady ještě menší část,“ popisuje Mravčík.
A nejde jen o vyspělé země, kde se na prvních deseti místech umístily čistě behaviorální rizikové faktory, tedy faktory životního stylu, kterým lze předcházet. I v celosvětovém pohledu je význam návykových látek velký – tabák se globálně umístil na čtvrtém místě a alkohol a drogy na osmém.
Světová zdravotnická organizace (WHO) v této souvislosti dále upozorňuje, že k některému z celkem 84 rizikových faktorů zkoumaných ve studii lze přiřadit pouze polovinu celosvětové zdravotní zátěže. „Ta další polovina není přiřaditelná a není jasné, proč jsou tito lidé nemocní a proč umírají dřív,“ pokračuje Mravčík. Do hry tak vstupuje ještě tzv. alostatická zátěž, tedy reakce lidského organismu na chronický psychosociální stres, kdy se ve vyšší míře vyplavují stresové hormony, opotřebovávají orgány a lidé jsou dříve nemocní a také dřív umírají. „Čili velmi důležitým faktorem pro zdravotní stav je i psychická pohoda. Souvislost duševní nepohody, somatických onemocnění a závislostí je zřejmá,“ konstatuje adiktolog.
Podle míry škodlivosti rozdělujeme návykové látky i dílčí produkty
V České republice umírá v důsledku kouření přibližně pětina lidí, to je necelých 20.000 úmrtí ročně. Alkohol se na celkové úmrtnosti podílí zhruba ze šesti procent, přičemž výrazně vyšší je tento podíl u dospělých ve věku 35–44 let (26 procent u mužů a 17 procent u žen). Z pohledu DALY připadá v průměru na jednoho zemřelého kuřáka patnáct ztracených let života. U konzumenta alkoholu je to ještě o deset let více.
Podle Mravčíka obecně platí, že čím větší expozice návykové látce, tím větší je riziko závislosti. „Největší benefit tak mají programy, které se zaměřují na redukci největší porce expozice a zdravotních rizik. 70 procent úmrtnosti přiřaditelné alkoholu lze přičíst malé části populace, která pije intenzivně. Tam má smysl preventivní programy zaměřit v první řadě,“ vysvětluje.
Zároveň je třeba mít na mysli, že dlouhodobé intenzivní problémové užívání („heavy use over time“) má dopady nejen na individuální úrovni člověka, ale i v jeho okolí a v rámci celé společnosti.
„S tímto komplexním prizmatem na mysli pak řadíme návykové látky podle škodlivosti. Hovoříme o tzv. rizikovém kontinuu,“ pokračuje adiktolog. „Totéž se týká i různých produktů ze stejné látky jako jsou například různé výrobky na užívání tabáku. Klasické cigarety jsou vnímány jako nejškodlivější. Další nikotinové produkty, ať již tabákové nebo netabákové, znamenají menší riziko a tedy i nižší pravděpodobnost zdravotních následků,“ upřesňuje.
Efektivní protidrogovou politiku tvoří vyvážený mix opatření
Podle tohoto žebříčku je pak možné k návykovým látkám přiřazovat i různou podobu a míru regulace. Adiktologové hovoří v této souvislosti o tzv. U-křivce. „Na obou jejích koncích dochází k nejvyšším společenským škodám a zdravotním nákladům. Na straně jedné je to neregulovaný, bezbřehý, komerční trh, který přináší nejvyšší expozici i nejvyšší zdravotní a společenské škody. Na druhé straně se nachází neregulovaný černý trh v důsledku prohibice s vysokou mírou zdravotního rizika. Návykové látky neprochází žádnou kontrolou a pojí se s tím i vysoká kriminalita. Uprostřed se nachází optimální regulace spojená s nejnižšími zdravotními škodami a také zmiňovaná nejvyšší míra spokojenosti,“ popisuje Viktor Mravčík.
Efektivní protidrogovou politiku by tak měl podle Mravčíka tvořit vyvážený mix opatření hledající rovnováhu mezi co nejnižší mírou regulace, co nejnižší expozicí rizikovým faktorům a zároveň co nejvyšší mírou duševní pohody. V případě kontroly tabáku uvádí Mravčík jako příklad sadu opatření doporučených WHO nazvanou „MPOWER“. Ta zahrnuje monitoring užívání tabáku a politiky kontroly tabáku, ochranu před tabákovým kouřem, nabídku pomoci při odvykání, varování před nebezpečím spojeným s užíváním tabáku, prosazování zákazu reklamy na tabákové výrobky, jejich propagace a sponzorování a nakonec zvyšování daní na tabák.
„Všechna tato opatření mají jasný preventivní účinek, včetně zvyšování daní. I v tomto posledním případě nejde jen o příjem do státní pokladny, ale o nástroj, který ovlivňuje poptávku, snižuje konzumaci a tedy i expozici a riziko“ dodává.
Regulace by měla zohledňovat různou míru rizika
Povaha regulace by dále měla podle Mravčíka odpovídat i škodlivosti produktů v souladu s již zmíněným rizikovým kontinuem. „Rizikovější produkty by měly podléhat přísnější legislativě než ty méně rizikové,“ konstatuje. V zásadě se jedná o uplatnění známého principu minimalizace škod a rizik užívání návykových látek („harm reduction“).
Ten je také součástí aktuálně platné české národní protidrogové strategie. „Lidé si pod tím obvykle představí výměnu jehel a stříkaček u drogově závislých. Tento princip je ale účelem opatření napříč všemi pilíři naší strategie,“ tvrdí Mravčík, podle něhož „harm reduction“ představuje třeba i bezpečnostní pás v autě nebo helma pro lyžaře či cyklisty.
O míře uplatnění tohoto principu se nyní v odborných kruzích hojně diskutuje v souvislosti s politikou kontroly tabáku. „Hovoříme o snižování expozice škodlivinám, v jejichž důsledku dochází k onemocnění zejména v oblasti kardiovaskulární a onkologické, aniž by muselo nutně dojít ke snížení konzumace nikotinu. Lidé totiž kouří kvůli nikotinu, ale umírají kvůli dehtu v cigaretách,“ vysvětluje Mravčík.
Jde tedy o to, do jaké míry zapracovat do národních strategií boje proti závislostem alternativy klasických cigaret jako jsou elektronické cigarety nebo výrobky na bázi zahřívaného tabáku. „Tyto alternativy se již v některých zemích stávají součástí jejich zdravotních politik,“ pokračuje Mravčík. Jako příklad uvádí anglickou veřejnou zdravotní službu (PHE), která již do svých koncepcí zařadila elektronické cigarety jako pomůcku při odvykání, nebo americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA). Podle něj některé tabákové výrobky (na bázi orálního a zahřívaného tabáku) znamenají pro jeho uživatele nižší zdravotní riziko a jejich výrobce může v USA svůj produkt s touto informací také uvádět na trh.
„Pro zdravotnické autority jako je Světová zdravotnická organizace však stále jde o poměrně kontroverzní oblast,“ dodává k tomu Viktor Mravčík. WHO se nijak netají svými obavami z rizika vzniku závislosti u lidí, kteří doposud nikotin neužívali, zejména u dětí. „U alternativ je proto třeba dobře vyvážit zdravotní příspěvek v případě snížené expozice u kuřáků a odvykání a na druhé straně riziko vzniku závislostí u lidí, kteří se nikotinu zbavili nebo nikdy jeho uživateli nebyli,“ uzavírá adiktolog.
Mezinárodní panel Stálé konference českého zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálního partnera konference Všeobecné zdravotní pojišťovny, spolupořádajícího partnera Institutu pro střední Evropu a partnerů společností Sprinx Pharma a Satum Czech.
Jednotlivým tématům panelu se budeme věnovat v dalších vydáních Zdravotnického deníku.
Helena Sedláčková, Zdravotnický deník
