Pacient s rakovinou uspěl s kasační stížností proti Všeobecné zdravotní pojišťovně (VZP). Ta mu odmítla uhradit lék, který běžně neproplácí, ale podle pacienta i jeho lékařky by pro něj tato alternativa byla bezpečnější volbou. Pojišťovna podle Nejvyššího správního soudu dostatečně neodůvodnila, proč jiný lék nechce uhradit a zejména neuvedla, zda tedy jde o variantu, která by byla za dané situace bezpečnější. Situaci nyní bude opět muset řešit revizní komise VZP i Městský soud v Praze.
Nejvyšší správní soud tak rozhodl v senátu složeném z předsedy Zdeňka Kühna, soudce
Ondřeje Mrákoty a soudkyně Michaely Bejčkové.
Městský soud loni v říjnu v rozhodnutí 10 Ads 334/2022 – 41 se přiklonil na stranu pojišťovny. Ta už dříve opakovaně i na základě rozhodnutí revizní komise VZP z loňského března pacientovi odmítla lék proplatit.
Pacient M.M. podstupuje léčbu nádoru nosohltanu. Během první fáze chemoterapie se u něj objevila toxicita znemožňující pokračování chemoterapie v podobě, kterou mu původně předepsala ošetřující lékařka (kombinací látek cisplatina a gemcitabin). Muž proto podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění požádal o úhradu zdravotní služby jinak ze zdravotního pojištění nehrazené – léčivého přípravku Opdivo s účinnou látkou nivolumab.
Případ podle pojišťovny není výjimečný
Pojišťovna v lednu 2022 žalobcovu žádost zamítla. Požadovaný přípravek podle VZP není jedinou možností léčby a mužův případ není výjimečný. Podmínky mimořádné úhrady tedy podle VZP splněny nebyly. K jediné možnosti žalobcovy léčby pojišťovna uvedla, že není prokázána vyšší účinnost léku Opdivo oproti chemoterapii složené z jiných látek, než která byla žalobci původně aplikována. Toxicita u chemoterapie není podle pojišťovny nijak výjimečná.
Podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění hradí služby ze zdravotního pojištění nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Pro schválení úhrady zdravotní služby je třeba současně splnit tři podmínky: jedná se o zdravotní službu jinak nehrazenou, je jedinou možností z hlediska zdravotního stavu a případ je výjimečný.
Soudci v rozhodnutí připomínají, že nemají lékařské znalosti k učinění lékařských závěrů. Soudci se shodují s argumentací nalézacího soudu, který uvedl, že primárně je třeba zohlednit především odborné lékařské stanovisko ošetřujícího lékaře, který je schopen na základě bezprostřední znalosti zdravotního stavu pacienta rozhodnout o indikaci léčby. To ostatně NSS již opakovaně judikoval. To ale nevylučuje, aby pojišťovna návrh a argumenty lékaře vyvrátila.
NSS už dříve rozhodl, že do nemožnosti léčby běžně hrazeným lékem spadají i případy alergie či nesnášenlivosti. „NSS nemůže než dospět k závěru, že žalovaná pojišťovna podmínku „jediné možnosti léčby“ dostatečně neposoudila,“ stojí v rozhodnutí. Pacient se totiž s rakovinou nepotýká poprvé. Poprvé byl léčen z nádoru ledviny v roce 2014, kdy podstoupil dvouměsíční cyklus radikální chemoradioterapie. Rakovina poté na sedm let odezněla, vrátila se však na sklonku roku 2021 v podobě nádoru nosohltanu. Lékařka mu předepsala běžnou léčbu, která však musela být brzy přerušena, neboť se objevila toxicita zhoršující mužovy sluchové funkce a při pokračování v chemoterapii dokonce muži hrozilo úplné ohluchnutí. Proto tentokrát lékařka navrhla alternativní lék, který by měl toxicitu minimalizovat. Muž má navíc se sluchovým ústrojím problémy dlouhodobě, v roce 2013 podstoupil operaci na ORL. Nádor nosohltanu nelze muži odstranit a chemoterapie je tedy jedinou možností léčby.
Odkaz na internetové stránky nestačí
NSS rozhodnutí soudu zrušil zejména proto, že pojišťovna dostatečně nevysvětlila, zda je alternativní léčba požadovaná ošetřující lékařkou bezpečnější, či nikoliv. VZP přiznává, že doložila, že alternativa není dle studí více účinná. Podstatné je ale specifikum mužova případu a pojišťovna k rozhodnutí nepřistoupila dostatečně individuálně, když neřešila problémy žadatele se sluchem. „Žalovaná se však touto otázkou zabývala jen velmi obecně, čímž nesplnila požadavek dostatečné individualizace skutkových zjištění a zjištění skutkového stavu bez důvodných pochybností,“ uvedli soudci s tím, že v otázce toxicity přípravku VZP pouze odkázala na internetové stránky s touto problematikou, což je nedostatečné.
„V dalším řízení znovu posoudí splnění podmínek „jediné možnosti léčby“ a „výjimečnosti případu“ a náležitě to odůvodní. Ohledně podmínky jediné možnosti zváží bezpečnost stěžovatelem požadovaného léčiva, resp. chemoterapie složené z jiných látek ve vztahu ke stěžovatelovu zdravotnímu stavu. Přitom představí konkrétní úvahy o jednotlivých léčebných postupech (látek chemoterapie) ve vztahu ke stěžovatelovu případu, nespokojí se pouze s obecným výčtem v úvahu přicházejících alternativních látek a obecným závěrem, že tyto látky mají nízkou toxicitu. Ohledně posouzení výjimečnosti případu se žalovaná zaměří na všechny podstatné skutečnosti, které náležitě posoudí. NSS opakuje, že jádrem řízení jsou lékařské otázky, za jejichž řádné posouzení je odpovědná žalovaná jako správní orgán vybavený odpovídajícím odborným aparátem. Každý případ musí dostatečně a individuálně zhodnotit a odůvodnit,“ uzavřeli soudci. Pojišťovna nyní musí muži a jeho advokátce také uhradit náklady řízení ve výši téměř 25 tisíc korun.
Eva Paseková
