Jakou formou a v jakém rozsahu má být pacient informován o podmínkách a rizicích chystaného zákroku, aby zdravotnické zařízení splnilo povinnost tzv. informovaného souhlasu? Takovou otázku řešil Nejvyšší soud (NS) v případu, v němž pacientka požadovala po nemocnic odškodnění za ochrnutí končetiny po operaci kyčelního kloubu.
I při dlouhodobě plánované a poměrně běžné operaci, jakou je náhrada kyčelního kloubu postiženého artrózou, může dojít k závažné komplikaci s následkem ochrnutí dolní končetiny. Stalo se tak v případě pacientky, která rok plánovanou operaci podstoupila v jedné z pražských fakultních nemocnic. A přestože den před zákrokem navštívila operatéra, který jí měl chystaný zákrok vysvětlit a obdržela i několikastránkový dokument, jehož podpisem vyslovila souhlas se zákrokem, nemocnici později zažalovala o bezmála 1,5 milionu korun. Před soudy totiž tvrdila, že neměla dostatek času si předložené dokumenty prostudovat a před operací byla ve stresu.
Jak nalézací, tak posléze i odvolací soud žalobu zamítly. Dospěly totiž k závěru, že žena měla dostala dostatek času k seznámení se s množnými riziky operace. Navíc se jednalo o zákrok, který se připravoval několik měsíců, během kterých si mohla informace sama opatřit.
V podaném dovolání pak senát NS v čele se soudcem Petrem Vojtkem řešil otázku, jakou formu a obsah má mít poučení pacienta, které předchází jeho souhlasu se zákrokem, tedy tzv. informovaný souhlas.
Souhlas musí pacient poskytnout svobodně
V odůvodnění rozhodnutí soudci připomněli, že jeho základní podmínkou je, že ho pacient musí poskytnout svobodně a na základě vyhodnocení náležitých informací, které obdržel ve srozumitelné formě. Rozsah a obsah poskytnutých informací je pak individuální, odpovídající zdravotnímu stavu pacienta a charakteru zákroku. Pacient musí být informován i o jeho rizicích, avšak ani to nemůže být bezbřehé, informovaný souhlas by totiž byl prakticky nedosažitelný.
Zákon podle NS předpokládá písemnou formu pouze u vymezeného okruhu zákroků, u ostatních pak postačí ústní. Na stranu druhou je zavedenou praxí nemocnic, že se vyžaduje i v písemné podobě. Jakkoliv je podle NS tato praxe pochopitelná a má své výhody jak pro pacienta, tak pro poskytovatele péče, má i svá rizika. „Je totiž nutno vyvarovat se toho, aby docházelo k natolik formálním procesům, že pacient pouze podepíše předtisk (v řadě případů navíc standardizovaný), aniž by byl dostatečně srozumitelně seznámen s relevantními informacemi; tehdy lze jen stěží hovořit o řádném výkonu práva na sebeurčení pacienta,“ konstatuje se v odůvodnění rozhodnutí NS.
Primární je ústní pohovor
Primární je tedy podle NS vždy ústní pohovor s pacientem, který je nenahraditelný. „Při formalizaci procesu udělení informovaného souhlasu pomocí různých formulářů se zvyšuje nebezpečí, že pacient listinu automaticky podepíše, aniž by porozuměl jejímu obsahu. Věc je přitom o to závažnější, že se jedná o výkon práva související s nejcennějším osobnostním statkem, jímž je lidské zdraví. Dále je také nutné zohlednit nerovné postavení lékaře a pacienta (laika) a to, že u řady pacientů může před lékařským zákrokem vznikat určitá psychická bariéra, která jim brání v kladení dotazů, pokud nejsou v bezprostřední interakci s lékařem. Právě rozhovor s lékařem pak může výrazně přispět k tomu, že se pacient odhodlá k získání dalších poznatků, které jsou pro jeho rozhodnutí významné. Je ale na lékaři, aby tento hovor vedl, neboť je odborníkem v daném oboru, zatímco pacient (laik) je vystaven pro něj stresující situaci,“ uvádí se dále v rozhodnutí.
Poskytovatel zdravotní péče je tak podle závěrů NS před provedením zákroku povinen pacientovi poskytnout údaje o jeho aktuálním zdravotním stavu, o povaze a účelu navrženého léčebného postupu, o předpokládaném výsledku, o rizicích, s nimiž je zákrok spojen, a o jiných možnostech řešení zdravotních obtíží pacienta. Musí tak ovšem učinit natolik srozumitelně, aby pacient vzhledem ke svému postavení a zdravotnímu stavu pochopil podstatu informací a byl schopen se podloženě vyslovit, zda zákrok podstoupí. Základní formou má být ústní vysvětlení, neboť nejlépe umožňuje zprostředkovat potřebné informace způsobem, aby bylo možno rozumně předpokládat (i s přihlédnutím k pozici pacienta čelícímu zdravotním obtížím), že si pacient dokázal uvědomit obsah celého poučení.
Nemocnice povinnost splnila
„To platí i v případě obligatorní písemné formy nebo přistoupí-li poskytovatel zdravotní péče na žádost pacienta či z vlastní iniciativy k písemnému zachycení poučení a vyjádření souhlasu; základní údaje je zpravidla třeba i tehdy poskytnout ústně a nemůže je nahradit jen písemné sdělení. Bylo-li poučení dáno tímto kombinovaným způsobem, pak ve sporu o náhradu újmy odvozované od provedení zákroku bez informovaného souhlasu musí soud pečlivě posoudit veškeré konkrétní okolnosti, za jakých byl pacient informován a v jaké situaci, případně v jakých časových souvislostech vyslovil souhlas se zákrokem. Budou se lišit běžné rutinní či opakované výkony (měření tlaku, odběr krve, apod., pacient je již dříve patřičně poučen) od závažnějších zákroků, při nichž má zase význam rozlišení, zda jde o postupy předem plánované či zda jsou reakcí na úraz či náhlou indispozici pacienta. Má-li pacient kromě jiného též právo vzdát se podání informací o svém zdravotním stavu [§ 31 odst. 2 písm. f) bod 1 zdravotního zákona], má bezpochyby i právo v mezích možností určit, nakolik podrobně se bude předloženými údaji zabývat a jak s nimi naloží. V rámci práva na autonomii pacienta se tak zároveň musí projevit i jeho jistá odpovědnost za způsob, jakým ji využije. Nelze tedy paušalizovat a trvat ohledně poučení pacienta bezvýjimečně na určitém obsahu či formě (není-li výslovně předepsána), nýbrž závěr, zda informace byla podána v souladu se zákonným požadavkem, je nezbytné učinit vždy individuálně a na základě zhodnocení všech okolností provázejících daný lékařský výkon i poměrů, které mu předcházely,“ uzavřel NS.
V daném konkrétním případě pak NS dovolání zamítl, neboť podle jeho zjištění nemocnice splnila svoji informační povinnost. Pacientka byla s velkým předstihem informována o povaze chystaného zákroku, v nemocnici jí poskytli ústní vysvětlení i srozumitelné písemné podklady. Ty sice podepsala krátce poté, co je obdržela, avšak mohla tak učinit až následující den před operací, měla tedy dostatečný časový prostor si vše promyslet.
Petr Dimun
