Zdravotní péče musí být poskytována všem jednotně, zní výklad Ústavního soudu, který se opakovaně zabýval právem na bezplatnou péči za podmínek stanovených zákonem, jak ho zaručuje Listina základních práv a svobod. Připlácet si za cokoli navíc je možné pouze v souvislosti s komfortem poskytované péče, nikoli její účinností či vhodností, shrnul nedávno na II. ročníku summitu Zdravotnického deníku Ekonomika zdravotnictví předseda Nejvyššího správního soudu Karel Šimka. Jak Ústavní soud ke svým závěrům došel, přiblížil účastníkům summitu podrobně jeho místopředseda a přímý účastník diskuzí Jaroslav Fenyk. „Je třeba respektovat zákon. Jak ho ale máte napsat, to vám nemůžeme říct,“ zdůraznil.
Ústavně zakotveným právem na bezplatnou péči za podmínek, které stanoví zákon, se Ústavní soud zabýval již několikrát. Klíčový byl především nález z června roku 2013, který soud přijal na základě podnětu skupiny 51 poslanců v čele s tehdejším předsedou ČSSD Bohuslavem Sobotkou, podaného v prosinci 2011. Opoziční zákonodárci tehdy napadali čerstvou novelizaci zákona o veřejném zdravotním pojištění z dílny ministra zdravotnictví Leoše Hegera (TOP 09), která rozdělovala zdravotní péči z hlediska její úhrady na variantu základní, plně hrazenou, a variantu ekonomicky náročnější, kdy si částku převyšující úhradu základní varianty měl doplácet sám pacient.
Vedle toho poslanci napadli také zvýšení regulačního poplatku za pobyt v nemocnici ze 60 na 100 korun za den a pravidla pro udělování sankcí poskytovatelům péče zdravotními pojišťovnami za porušování povinností.
Soudci si tehdy vyžádali písemná stanoviska ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven, České lékařské komory, ale třeba i Svazu pacientů ČR. Rezort svůj zákon obhajoval mimo jiné tím, že stále garantuje určitou úroveň komplexně pojaté hrazené zdravotní péče, jež musí být účinná, a zakazuje upřednostňovat pacienty volící ekonomicky náročnější variantu, kterou označovala prováděcí vyhláška.
„Toto vyjádření ministerstva bylo poměrně obsáhlé, a to Ústavní soud vždycky ocení. Má se pak totiž čeho „chytit“. Nejsme ani zdravotníci, ani politici, a pokud takové vyjádření nemáme, musíme si je nahradit jinak,“ vysvětluje místopředseda Ústavního soudu Jaroslav Fenyk. Soudci si dokonce vyžádali také přehled úprav poskytování „standardní“ a „nadstandardní“ péče v zahraničí. „Ale moudří jsme z toho příliš nebyli,“ konstatuje Fenyk. Zjistilo se totiž, že jednotlivé národní úpravy se od sebe poměrně liší, a to v závislosti na úpravě veřejného pojištění, typu léčby či druhu zdravotnického zařízení. Lišila se i úprava poplatků za hospitalizaci.
Zákon byl příliš stručný a neurčitý
Ústavní soudci nakonec došli k závěru, že napadená úprava rozdělení zdravotní péče na základní a její ekonomicky náročnější variantu, na kterou si pacienti připlácí, je skutečně protiústavní. Podle Fenyka ale hlavním problém spočíval v tom, že podrobnosti o tom, která péče spadá do jaké varianty, vyplývalo nikoli ze zákona samotného, ale z jeho prováděcí vyhlášky stanovující seznam výkonů s bodovými hodnotami. „Až z ní se poskytovatelé, pojišťovny i pacienti dozvěděli, která varianta je která. A to není (ústavně) přípustné,“ vysvětluje soudce.
Uznává ale, že jinak byly varianty skutečně nadefinovány tak, že všechny způsoby měly stejný terapeutický účinek. V této souvislosti připomněl nález Ústavního soudu z června 2003, podle něhož nelze dělit léčebnou péči na základní (levnější), a méně vhodnou a účinnou, a na nadstandardní (dražší), ale vhodnější a účinnější. „Napadená úprava takové obavy nebudila. Ale její základní rámec upravený v zákoně byl příliš stručný a neurčitý,“ dodává Fenyk.
Právo na bezplatnou péči tak, jak je definováno v Listině základních práv a svobod, jež je nedílnou součástí české Ústavy, spadá do kategorie hospodářských, sociálních a kulturních práv, pokračuje místopředseda Ústavního soudu. Tato nemají bezprostřední účinek jako práva základní, ale jejich meze nesmí být upraveny jinak než zákonem. „Ten však zároveň nesmí dané právo obsahově vyprázdnit,“ zdůrazňuje soudce.
Do výše poplatku se nepromítla situace pacientů
Napadený poplatek za hospitalizaci ústavní soudci naopak nezrušili, a to i s odvoláním na svůj předchozí nález, podle něhož jde o poplatek za souběžně poskytovanou službu (hotelového typu), a nikoli o zdravotní péči. „Právo na bezplatnou péči a zdravotní pomůcky je zúženo na rozsah zdravotního pojištění, úhradou pojistných částek a objemem alokovaných prostředků,“ upozorňuje v této souvislosti Jaroslav Fenyk.
Soud však zároveň došel k závěru, že dvoutřetinové zvýšení poplatku je skutečně příliš vysoké a z hlediska své výše, plošnosti a neomezenosti nakonec neobstálo. „Nijak se do něj nepromítalo sociální postavení pacientů či délka hospitalizace, což může v jednotlivých případech vést až k tzv. rdousícímu efektu a narušení potřebné léčby,“ vysvětluje soudce zamítnutí zvýšení na 100 korun.
A neobstálo ani oprávnění zdravotních pojišťoven ukládat poskytovatelům zdravotních služeb sankce. Soudci konstatovali, že vztahy mezi plátci a poskytovateli nejsou rovné pro všechny poskytovatele stejně, protože na uzavření smlouvy za splnění určitých předpokladů není právní nárok a sankční oprávnění pojišťoven nejsou ničím vyvážena. „A tato nerovnost, která je v rozporu se základním právem na „rovnost v právech“, se prohlubuje až k protiústavní libovůli,“ konstatoval Fenyk, podle něhož bylo možné smlouvy uzavírat způsobem, jenž nebylo možné předvídat ani kontrolovat.
Nezřetelné až kontroverzní vztahy
Místopředseda Ústavního soudu dále podrobněji přiblížil ještě jeden, mladší, nález Ústavního soudu z května 2017. Ten soud přijal na základě podnětu dvaceti senátorů v čele s Janem Žaloudíkem (ČSSD). Ti napadli to ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, které upravovalo pravidla pro úhradu zdravotnického prostředku „v provedení nejméně ekonomicky náročném, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení“ s tím, že cenu onoho nejméně ekonomicky náročného provedení si měla zjistit zdravotní pojišťovna průzkumem trhu.
Podle senátorů se tak plátcům fakticky umožňovalo, aby si samy určovali, zda a v jaké výši budou určitý zdravotnický prostředek hradit. To se dotýká práv jak pojištěnců, kteří mohou být omezení v přístupu k určitým zdravotnickým prostředkům, a také dodavatelů a poskytovatelů, jež nemohou podnikat v předvídatelném prostředí. Zákon podle nich navíc neumožňoval se ani k rozhodování pojišťoven vyjádřit či podrobit je kontrole nebo soudnímu přezkumu. Rozhodování plátců tak mělo být prakticky nepřezkoumatelné.
„Tentokrát jsme již zorganizovali ústní jednání, protože se jednalo o příliš složitou problematiku,“ uvedl Fenyk. Jde o poměrně výjimečný nástroj, ale plénum bylo přesvědčeno, že bez vyslyšení politiků, odborníků a další profesionálů nemůže ve věci spolehlivě rozhodnout, vysvětlil.
Soud se během řízení snažil poznat i obecné fungování systému. Tedy za jakých podmínek je možné zdravotnický prostředek předepsat, jak se zjišťuje jeho cena, jak je hrazen či jaké je postavení subjektů v různé fázi rozhodování. „A musím přiznat, že ty procesy se mi jako soudci nelíbily. Byla tam místa ne úplně zřetelná a byl jsem velmi na rozpacích, co s tím budeme dělat,“ přiznává Jaroslav Fenyk. Soud však nakonec dospěl k závěru, že i přes to, že některé vztahy jsou „nezřetelné až kontroverzní a hodnotit je není dobře možné“, může soud dospět k usnesení a odpovědět na položené otázky.
Nepřípustný zásah do práva podnikat
Soudci nakonec dospěli k závěru, že slovní spojení „provedení nejméně ekonomicky náročné, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení“, resp. „ekonomicky nejméně náročná varianta“, v tomto případě protiústavní není. V zákoně o veřejném zdravotním pojištění sice není blíže vymezeno, ale z hlediska výkladu pojmů Ústavní soud dovodil, že jde o jednu z „variant zdravotnického prostředku“, která je obsažena v zákoně o zdravotnických prostředcích (i když se ono příslušné ustanovení v zákoně objevilo až později). Součástí relevantní právní úpravy je navíc i cenový předpis o regulaci cen zdravotnických prostředků, na něž pak reaguje příslušné cenové rozhodnutí.
Podobně jako v případě předchozího ústavního nálezu však opět došel k názoru, že znění zákona je natolik neurčité, že pojištěnec z něj nemá šanci dovodit, na jaké zdravotnické prostředky má vlastně nárok. Shledal je tedy nakonec opět v rozporu s Ústavou.
A senátorům dal za pravdu i v tom, že napadená ustanovení představují nepřípustný zásah do práva výrobců, dovozců a distributorů zdravotnických prostředků. Ti totiž nemají, stejně jako pojištěnec, jistotu v tom, z jakých prostředků budou pomůcky hrazeny. Jsou v tom odkázáni pouze na číselníky zdravotních pojišťoven, přičemž o zařazení pomůcky do číselníku, což je podmínkou pro úhradu, rozhodují fakticky výhradně pojišťovny, resp. především Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR. „A tyto závěry se vztahují nejen na ambulantní péči, ale také na péči lůžkovou,“ upozornil Fenyk.
Na stranu zdravotních pojišťoven se však soudci postavili v otázce možnosti uplatnit proti postupu plátců soudní ochranu. „Napadená ustanovení neupravují, tedy ani neomezují, právo na soudní přezkum postupu zdravotních pojišťoven, přestože neurčitost právní úpravy postavení případného žalobce výrazně ztěžuje,“ cituje zjištění Ústavního soudu jeho místopředseda.
Zapojte do úhrad pomůcek i jiné subjekty
Soud nakonec v tomto případě nepřistoupil k okamžitému zrušení protiústavních ustanovení, protože by to podle něj vedlo ke skokovému navýšení ceny, a tedy i výdajů z veřejných rozpočtů. Vykonatelnost nálezu odložil s tím, že do doby nové úpravy musí zdravotní pojišťovny interpretovat právní úpravu v duchu závěrů nálezu. „A cílem nebylo ani zmrazení ceny zdravotnických prostředků,“ vysvětluje Jaroslav Fenyk.
Soudci také zdůraznili, že při stanovení výše úhrad zdravotnických prostředků by měly mít slovo i jiné subjekty než jen zdravotní pojišťovny, například zástupci odborných společností.
„Oba podrobně popsané nálezy Ústavního soudu se zaměřily na to, že je především nutné respektovat zákon. Jak to ale máte napsat, to vám my nemůžeme říct,“ uzavírá místopředseda Ústavního soudu svůj výklad.
Helena Sedláčková, Zdravotnický deník
Foto: Radek Čepelák
Poděkování za podporu konference patří hlavním odborným partnerům – společnostem Roche a ORCZ a generálním partnerům Takeda, MSD, Novartis, Zentiva, Alk, Satum, ČPP a Kooperativa.
