Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) nemusí nést náklady operace srdce nezletilého dítěte v jedné z berlínských nemocnic, která přislíbila provést zákrok bez nutnosti transfuze krve. Rodiče, kteří jsou příslušníci církve Svědci Jehovovi, pak požadovali po pojišťovně proplatit náklady operace se zdůvodněním, že v ČR takový zákrok nelze provést.
Městský soud v Praze (MS) rozhodoval o žalobě rodičů syna, který podstoupil před lety operaci vrozené vady srdce v berlínské nemocnici Deutches Herzzentrum, na VZP. Po pojišťovně se domáhali uhrazení nákladů na tuto operaci z prostředků veřejného zdravotního pojištění s tvrzením, že požadovaný operační zákrok nešlo provést v ČR. Berlínská nemocnice totiž nevyžadovala po rodičích informovaný souhlas s transfuzí.
VZP naopak měla za to, že stejnou kardiologickou operaci může provést Fakultní nemocnice Motol a nebyl tedy žádný medicínský důvod, aby žalobce podstoupil operační zákrok v Německu.
Jak vyplynulo ze zjištění soudu, žádný z oslovených odborníků nebyl schopen vyloučit, že daná operace by si transfuzi při komplikacích nevyžádala. A ani berlínská klinika nezaručovala ze 100 %, že kardiologickou operaci u dětí do 1 roku je možné provést bez použití transfuze: naopak bylo nutno splnit podmínky ohledně optimální váhy dítěte (5 – 5,5 kg, maximálně 6 kg) a podstoupení příslušné předoperační farmakoterapie, aby transfuze nemusela být provedena.
Soud si také vyžádal statistické údaje, z nichž vyplynulo, že ročně se v ČR provedou statisíce operací s využitím transfuze, přičemž ke zdravotním komplikacím právě v důsledku transfuze dojde pouze v jednotkách případů. „Byť nelze vyloučit zdravotní rizika při poskytnutí transfuze, jak argumentoval v průběhu celého správního řízení právní zástupce žalobce, jedná se o postup, kdy přínos (záchrana života při nutnosti transfuze, která však vyvstane až během operace) zjevně převažuje případná rizika, na rozdíl od postupu, kdyby byl dán příslib toho, že ať se během operace stane cokoli, jakákoli život ohrožující situace, transfuze podána nebude,“ uvedl k tomu soud ve zdůvodnění rozhodnutí.
Zdravotní riziko pro pacienta tak jednoznačně podle soudu skýtá operace s vyloučením podání transfuze. V tomto případě by se tak jednalo o postup non leges artis, v rozporu s § 13 odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Jak dále soud zjistil, v ČR se ze zdravotního pojištění nehradí nasazení konkrétní lékové předoperační terapie, jakou praktikuje berlínská klinika. Daný lék totiž představuje zvýšené komplikace a riziko pro pacienta. Podání tohoto léčivého přípravku bylo však podmínkou, aby mohla být operace na berlínské klinice vůbec provedena plánovaným postupem, tedy bez použití krevní transfuze.
„S ohledem na výše uvedené soud shrnuje, že v daném případě nebyla naplněna druhá podmínka článku 20 odst. 2 věty druhé nařízení EP a Rady č. 883/2004., při jejímž splnění lze náhradu nákladů z veřejného zdravotního pojištění poskytnout. Dle názoru soudu při rozhodování o žádosti o úhradu nákladů na kardiologickou operaci žalobce v Berlíně žalovaný vyhodnotil zdravotní stav a průběh nemoci žalobce s tím, že možnost zdravotních komplikací po případně podané transfuzi je velmi malá a že i postup berlínské kliniky při předoperační přípravě může mít nepříznivý dopad na zdraví pacienta. Nebylo prokázáno, že by potřebná operace nemohla být v České republice provedena v potřebné lhůtě,“ konstatoval soud.
Ten se musel vypořádat i s tím, že během řízení zástupce žalobců předložil soudu rozhodnutí Soudního dvora EU ze dne 29. 10. 2020 (A. proti Veselibas ministrija, C-243/19) s tím, že z něho vyplývá, že v situaci, kdy pacient odmítá podání transfuze a v zemi není zařízení, které je ochotné operaci bez krve provést, pojišťovna by měla uhradit buď celou léčbu v zahraničí. Nebo ji alespoň uhradit v takové výši, kterou by hradila v tuzemsku.
Podle soudu však v žalobě nebylo uvedeno, že rozhodnutí pojišťovny je nezákonné, neboť nebylo přihlédnuto k příslušnosti žalobce k náboženské společnosti Svědci Jehovovi, která transfuzi odmítá z náboženských důvodů.
„Žalobce pouze namítl, že operaci s transfuzí nelze považovat za poskytnutí stejné péče jako operaci bez transfuze, při které nemohou nastat potransfuzní komplikace. Vzhledem k tomu, že žalobcovo tvrzení o potransfuzních komplikacích zůstalo v obecné rovně, že naproti tomu existují statistické údaje, ze kterých vyplývá minimální počet takových komplikací, má soud za to, že žalovaný nepochybil, dospěl-li k závěru, že nejsou splněny podmínky pro úhradu nákladů za operaci provedenou na berlínské klinice, neboť stejná zdravotní služba mohla být žalobci poskytnuta v potřebném časovém horizontu zdravotnickým zařízením v České republice. Provedení operace bez použití transfuze není zdravotní službou odlišnou od provedení stejného zákroku, při kterém je v případě potřeby podána transfuze. Žalobce neuvedl žádný konkrétní důvod, který by bránil jeho rodičům v udělení potřebného souhlasu a který by spočíval v jeho zdravotním stavu a průběhu jeho nemoci,“ uzavírá se v odůvodnění rozhodnutí soudu.
Petr Dimun
