Ústavní soud by měl již brzy rozhodnout o stížnosti skupiny senátorů, která míří na celou řadu pilířů, o něž se opírá současný zdravotnický systém v Česku – od úhradové vyhlášky po to, jak se u nás tvoří smluvní síť poskytovatelů. Pokud se by přitom Ústavní soud rozhodl stížnosti vyhovět, mohlo by to znamenat destabilizaci českého zdravotnictví. Jak totiž poukazuje expert na zdravotnické právo Petr Šustek, dosáhnout na tomto poli dohody je velmi náročné – i samotný zákon o veřejném zdravotním pojištění vznikl jako provizorium, za více než dvacet let se ale nepodařilo vytvořit nic lepšího. Na druhou stranu, i když soud nedá stížnosti za pravdu, může odůvodnění rozhodnutí poskytnout větší jistotu při řešení právních sporů do budoucna. V oblasti síťotvorby by ale i podle Šustka bylo potřeba legislativně ukotvit procesy tak, aby byly postupy transparentnější. Problematice se věnoval summit vydavatelství Media Network na téma ekonomika zdravotnictví, který se konal 18. až 20. října v Praze.
Ústavní stížnost čítající 60 stran poukazuje na nerovnosti pacientů v přístupu k hrazené zdravotní péči, pokřivené prostředí v oblasti ekonomiky zdravotnictví, kdy poskytovatelé stejného typu dostávají za tytéž služby zaplaceno odlišně jen z historicko-politických důvodů, neetická pravidla úhrad, cenotvorné mechanismy nezohledňující náklady a přiměřený zisk či celkovou nepředvídatelností úhradového systému.
„Ústavní stížnost jsem si pro sebe překřtil na ústavní stížnost na všechno. Vadí jí způsob proces tvorby sítě, dále jí vadí udělování statutu centra vysoce specializované péče, na což navazují centrová léčiva a výše podmínek jejich úhrady. Je také napadán okruh účastníků řízení o stanovení maximální ceny i o stanovení výše a podmínek úhrady, dále jí vadí rámcové smlouvy a jejich tvorba, způsob a pravidla vykazování zdravotních výkonů mezi poskytovateli hrazených služeb a zdravotními pojišťovnami a je napadána také úhradová vyhláška a úhradové dodatky k ní. Když si to vezmete, jsou to hlavní body, na kterých systém stojí,“ vypočítává Petr Šustek.
Na vině je otevřeně definovaný nárok pacienta
Kde je podle spoluautora stížnosti a odborníka na zdravotnické právo Ondřeje Dostála kámen úrazu? „Problém tvorby sítě, který bude řešen na úrovni Ústavního soudu, není na konci dne řešitelný právně. I kdyby Ústavní soud zrušil to, co je po něm požadováno, nezruší zásadní rozpor, který je řešitelný pouze politicky, a to je rozpor mezi stanoveným nárokem v zákoně 48 o veřejném zdravotním pojištění, a dostupnými zdroji, které teď činí nějakých 400 miliard. Nárok v zákoně 48 je otevřený až proklamativní. Na naplnění nároku nám nechybí nějakých 70 miliard – abychom nárok naplnili, byli bychom odhadem krát dva až tři. Řešením je správné vymezení veřejného nároku, tedy takové, které odpovídá odvodům. To je možné jedině zákonem. Pokud bychom nebyli schopni dát do zákona hranici ochoty platit, která by odpovídala výběru, tedy 400 miliardám, byl by dlouhodobě udržitelný jen ryzí rozpočtový systém, který pojištěnci nezakládá žádný nárok, ale spíše určitý příděl,“ uvádí Ondřej Dostál.
Pokud podle něj dá Ústavní soud stížnosti za pravdu, bude pravděpodobně stanovena roční či dvouletá legisvakanční lhůta, během které bude muset ministerstvo zdravotnictví vypracovat novou legislativu. „Případné rozhodnutí o ústavní stížnosti může být jedním z prvních kroků k tomu, abychom zdravotnictví měli za několik let o něco efektivnější než dnes,“ myslí si Dostál.
Petr Šustek se ale obává jiného výsledku. „Ústavní stížnost ani zdánlivě nenavrhuje řešení. Toho se obávám. Je dobré si uvědomit, že zákon o veřejném zdravotním pojištění vznikl jako provizorium – původně byl na konci 90. let přijímán na jeden rok, a dnes ho máme 24 let. Tím chci říci, jak špatně se dá dohodnout. Jsme v právně-politických úvahách a s ohledem na to, že máme nevětšinový systém parlamentní demokracie, se trochu obávám, že to, co dnes máme, je umění možného,“ konstatuje Petr Šustek.
„Otázka je, co vlastně chceme. Jestli to opravdu chceme jinak, tak systém erodujme, anebo můžeme jít cestou kultivace. Já jsem spíše pro druhou cestu. Systém má problémů nespočetně, to nepochybně, ale na druhou stranu je to po výtce něco, co nám pořád funguje, je to finančně vyrovnané a jde o hodnotu, kterou náš stát má,“ dodává Šustek.
Omezuje současný systém právo na svobodné podnikání?
Pokud se budeme soustředit jen na problematiku tvorby sítě, poukazuje stížnost na celou řadu věcí od výhodných a nevýhodných specializací po rozdílné individuální sazby nemocnic. Problematickým momentem je podle Ondřeje Dostála už samotný způsob, jakým poskytovatelé získávají smlouvu s pojišťovnou. Prvním krokem je posouzení komisí složenou ze zástupců kraje, pojišťovny, odborné společnosti (jejíž role jako podspolku ale dle stížnosti není jasná) a lékařské komory.
„Přinejmenším u komory a odborníka je velmi těžké vysledovat kritéria v tom, komu mají dát palec nahoru či dolů. Setkal jsem se i s případy, kdy tam došlo k podjatosti – v komisi zasedal odborník, který provozoval poskytovatele podobného typu o okres vedle, takže by pro něj znamenal konkurenci. Tyto věci jsou v zákoně 48 poměrně slabě regulovány,“ poukazuje Dostál s tím, že součástí hodnotících kritérií, která jsou dnes částečně historická, by měla být kvalita a cena.
„Když je ale cena v systému veřejnoprávně stanovena jako výsledek dohodovacího řízení, potažmo úhradové vyhlášky, tak apriori nemůže být součástí hodnocení,“ reaguje Petr Šustek. Co se pak týče kvality, jde podle ministerstva zdravotnictví o vysoce komplexní kritérium a procesy měření kvality mají jen omezenou vypovídající hodnotu.
Neexistence objektivních kritérií výběrových řízení každopádně podle stížnosti zasahuje do práva na svobodné podnikání, navíc poskytovatel nemůže ovlivnit ani to, pro jaký rozsah služeb dostane smlouvu. Ze strany pojištěnce pak stížnost poukazuje na omezení jeho role při tvorbě sítě. „Z článku 31 ale nevyplývá žádné právo pojištěnce zasahovat do tvorby smluvní sítě, od toho má pravomoc zdravotní pojišťovna. Hospodaření a smluvní síť zdravotní pojišťovny může pojištěnec hodnotit volbou mezi jednotlivými pojišťovnami,“ shrnuje reakci ministerstva zdravotnictví na tuto výtku Petr Šustek.
Další problém je podle Dostála to, že úspěch ve výběrovém řízení nezakládá garanci na uzavření smlouvy s pojišťovnou. Pro to mají pojišťovny interní nástroje, zákonem to však ošetřeno není. Dle stížnosti je problematická také přístrojová komise fungující na ministerstvu zdravotnictví, která nemá v zákoně oporu a nejsou tak jasná ani kritéria, podle nichž rozhoduje. Zároveň ale její rozhodnutí významně ovlivňuje právo na podnikání daného soutěžitele vstupujícího do zdravotnictví. Podobně netransparentní a bez zákonné opory je stanovení sítě urgentních příjmů.
Ministerstvo by mělo přinejmenším iniciovat diskuzi
I Petr Šustek uznává, že řada věcí by potřebovala lepší ukotvení a u výběrových řízení skutečně jsou procesní nedostatky. „Systém má řadu problémů, a jedním z nich je nedostatečná regulace, pokud jde o veřejnoprávní systém sociálního zabezpečení v širším slova smyslu. Některá pravidla tam nejsou a dovytvářejí se faktickým způsobem, což pak musí přebírat zdravotní pojišťovny a tak dále. Lze namítat, že takový přístup může být netransparentní. To ale neznamená, že bych si měl myslet, že je systém, respektive jeho právní ústava, protiústavní,“ říká k tomu Petr Šustek s tím, že řešení by nemělo jít cestou zrušení právní úpravy, ale jejím doplněním.
Podle něj přitom historicky ministerstvo zdravotnictví nebylo dostatečně aktivní ve smyslu moderace diskuze, návrhů řešení a legislativních změn. „Ústavní stížnost nám tak posílá vzkaz s důraznou výtkou k zákonodárci k doplnění a zpřesnění, nebo alespoň k diskusi,“ dodává Šustek.
Ondřej Dostál se každopádně domnívá, že ústavní stížnost, ať už bude výsledek jakýkoliv, pomůže systém trochu vyjasnit. „Odůvodnění toho, co soud vyřkne, i kdyby stížnost zamítl, bude extrémně cenné pro právní jistotu v oblasti úhradových, pacientských a soutěžněprávních sporů,“ uzavírá Dostál.
Problematice ústavní stížnosti se budeme dále věnovat v nadcházejících vydáních ZD.
Summit Ekonomika zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálních partnerů společností Roche a Novartis a partnera společnosti Sprinx.
Michaela Koubová, Zdravotnický deník
Foto: Radek Čepelák
