Současný úhradový systém ve zdravotnictví vede k tomu, že se na jedné straně plýtvá a na druhé straně peníze chybějí. „Generuje se „péče pro péči“ tam, kde je to lukrativní, naopak regulací zaškrcené oblasti vedou k nedostupnosti i poměrně základních a levných služeb,“ myslí si expert Pirátů na zdravotnictví Ondřej Dostál. Ten působí jako právník a vysokoškolský učitel se specializací na zdravotnické právo. Měřítkem úspěchu zdravotnického zařízení podle něj podle současných pravidel není cena a kvalita, ale schopnost poskytnout péči tak, aby se úhradová vyhláška vytěžila na maximum.
Nejvyšší správní soud často kritizuje epidemiologická opatření Ministerstva zdravotnictví podle pandemického zákona. Je problém v samotném pandemickém zákoně nebo by stačila lepší odůvodnění opatření ze strany resortu?
Problém nevidím v zákoně ani na straně NSS ČR, ale na straně ministerstva a vlády, která opatření schvaluje. Opatřením, která jsou apriori diskriminační nebo nesmyslná, by ani důslednější odůvodnění nepomohlo – spíše by ještě více odhalilo jejich vady.
Parlament v zákoně zdůraznil požadavek na odůvodnění právě proto, aby se nad nimi jejich tvůrci museli napřed řádně zamyslet. Zvážit a popsat nejen přínosy, ale i náklady a dopady, nejen na státní rozpočet, ale také na soukromou sféru a osobní životy. A také odhalit rozhodovací proces, kterým se k vydání opatření dospělo.
Zákon se psal v době chaotických opatření vydávaných za nouzového stavu, proto poslanci chtěli, aby opatření napříště působila svojí srozumitelností a silou přesvědčivosti stejně dobře, jako hrozbou trestů. Aby rozumný kritik uznal, že byť jsou mu nepohodlná, alespoň tvoří nějakou koncepci a jejich tvorba nebyla „cinklá“. Vláda tomuto cíli nedostála, proto prohrála skoro čtyřicetkrát u NSS ČR. V normálním státě by to bylo na demisi.
Co říkáte na argument, že NSS by měl více chápat tu vážnou situaci, ve které se nacházíme?
Tento argument vyplývá z nepochopení rozdílu mezi režimem Pandemického zákona a režimem legislativy nouzových stavů. Kdykoliv by byla situace opravdu vážná, je vláda povinna postupem dle Krizového zákona vyhlásit režim nouzového stavu, předstoupit s ním před Sněmovnu a vydávat v něm krizová opatření. Taková opatření NSS nemůže rušit, ani přezkoumávat, to může jen Ústavní soud. Pokud ale nouzový stav skončí a ministerstvo přesto vydá plošné zákazy, jako kdyby nouzový stav trval, nemůže se divit, že to NSS zruší jako exces.
NSS správně reaguje na vážnou situaci jiného druhu: Ministerstvo v dubnu vydalo sérii zjevně nepřiměřených a protizákonných opatření, což od počátku vědělo – pan ministr Arenberger to dokonce sám přiznal. Takový postup úřadu v právním státě naprosto nelze tolerovat.
Jaký má smysl, když NSS zruší již neplatné opatření?
Nejvyšší správní soud v odůvodnění každého rozsudku podává výklad Pandemického zákona, mimochodem velmi pečlivý. Tímto výkladem by se mělo ministerstvo řídit při vydávání budoucích opatření.
Nerespektování názorů NSS, které vede k opakovanému rušení ministerských opatření „pro totéž“, není nic jiného než pohrdání soudem. Možná by nebylo na škodu, kdyby soudy dostaly pro tyto případy do ruky nějaký „klacek“, účinnou sankci, kterou by mohly úřad vést k dodržování judikatury.
Jaké by měly být priority Pirátů v oblasti zdravotnické legislativy po volbách?
Bez ohledu na volební výsledek nás nepochybně čeká dlouho odkládaná reforma úhradového práva. Zákon 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění byl přijat v roce 1998 jako provizorium, které mělo platit rok, nikdy nemělo jít o trvalé řešení. Také byl víc než 70x flikován, tedy průměrně tři novely za rok. Opakovaně do něj zasáhl Ústavní soud, namátkou ve věcech cen a úhrad léků, zdravotnických prostředků, lázní, „nadstandardů“ či regulačních poplatků. V zákoně jsou neskutečně rozsáhlé kazuistické výčty hrazených položek, přitom klíčové procesy s miliardovým dopadem popisuje zákon jen vágně. Jde zejména o tvorbu smluvní sítě, mechanismy regulace úhrad nebo nárok na supermoderní léky podávané při hospitalizaci, v neposlední řadě chybí zákonná definice „hranice ochoty platit“. Současný zákon je pouhou proklamací nároků, jejichž důsledné naplnění by systém dokonale zruinovalo. V reálu se proto nedodržuje, vše podstatné se děje teprve na úrovni vyhlášek, metodik, číselníků a dealů mezi pojišťovnou, poskytovatelem, průmyslem a odbornými společnostmi. Tento stav je jednak protiústavní, jednak velmi neefektivní a nedává potřebnou míru jistoty ani pacientům, ani poskytovatelům péče.
Zákon 48/1997 Sb. nemá smysl novelizovat, je zapotřebí ho nahradit stejně, jako tomu bylo v roce 2011 u zákonů o zdravotních službách. Pokud se to podaří, jsem přesvědčen že vše ostatní si „sedne samo“. Naopak pokud se toto jádro organizace a financování neopraví, systém zdravotnictví nebude fungovat bez ohledu na sebelepší změny v regulaci léčiv, zdravotních pojišťoven, pacientských práv či e-health.
Jakožto autor stížnosti senátorů na úhradovou vyhlášku – neobáváte se dopadu rozhodnutí Ústavního soudu na finanční stabilitu resortu?
Neobávám, protože už současný stav vnímám jako neudržitelný, vedoucí k postupné degradaci smluvní sítě a stále větším finančním deficitům. Dnes jsou takzvaně všichni spokojeni, ale jen proto, že tato vláda zalila systémové nedostatky kýbly peněz daňových poplatníků. Připomeňme, že Leoš Heger v minulé krizi musel vyjít s 230 miliardami, Adam Vojtěch ale začínal s 310 miliardami a nyní jsme na čtyřech stech. Tyto peníze brzy dojdou – už nyní jsme zadluženi, čeká nás krize a hospodářské svazy se brzy vzepřou dalšímu zvyšování odvodové zátěže, protože by je připravila o konkurenceschopnost. Přitom ani před COVID nebyla reálná dostupnost péče nic moc – spousta lidí nesežene zubaře na pojišťovnu, nedostane se včas na operaci, na mnoha odděleních chybí personál nebo je zde jen papírově.
Současný úhradový ne-systém vede k tomu, že se na jedné straně neskutečně plýtvá a na druhé straně peníze chybějí. Generuje se „péče pro péči“ tam, kde je to lukrativní, naopak regulací zaškrcené oblasti vedou k nedostupnosti i poměrně základních a levných služeb. Měřítkem úspěchu nemocnice či ordinace není cena a kvalita, ale schopnost poskytnout péči tak, aby se trefil sweet-spot vzorečku z úhradové vyhlášky.
Smyslem úhradové stížnosti je dát impuls k nápravě, který sám od sebe nepřijde, systém má bohužel značnou sebe-zničující setrvačnost, danou politickými, ne ekonomickými faktory.
Pokud by byli Piráti v koalici a měli odpovědnost zdravotnictví, neměl byste méně bořit a více tvořit? Zatím jste známý hlavně jako kritik a autor žalob na ministerstvo zdravotnictví a v kuloárech za to sklízíte kritiku.
Pro toho, kdo nevládne, je využití soudní moci a boj o přístup k datům často to jediné, co může reálně udělat pro nápravu systémových nedostatků. A koneckonců my právníci máme podávání žalob tak nějak v popisu práce.
Účastnil jsem se většiny reformních skupin, klubů a seancí od roku 2003, ale snad s výjimkou reformy zdravotnické legislativy z 2011 šlo o činnost veskrze bezvýslednou, o čemž empiricky svědčí fakt, že úhrady stále jedou podle zákonného provizoria z 1998.
Ale po příští vládě, bez ohledu na obsazení, si reformu a konstruktivní přístup vynutí situace. Nejen proto, že by Ústavní soud vyhověl stížnosti senátorů na úhradové předpisy, ale prostě proto, že k tomu vládu donutí ekonomická realita.
Mohlo by vás zajímat
Piráti mají ve svém programu zajištění dostupnosti zdravotní péče i v malých obcích. Jak to chcete skloubit s kvalitou péče?
Jako syn dvou lékařů ze severočeského města si nemyslím, že by péče v regionech musela být nutně nekvalitní nebo nedostupná. Nebývalo to tak a tvrzení, že „na okrese“ nelze dělat dobrou péči, považuji za blud. Hodně udělá už jen to, když ministerstvo přestane regionům škodit nerovnostmi v úhradových předpisech, nevhodnými zásahy do podoby smluvní sítě či nesplnitelnými podmínkami pro vzdělávání další generace lékařů. I v regionech stonají lidé, je zde poptávka i potřeba, stačí tedy dosáhnout stavu „rovné úhrady za stejnou práci“ a „peníze jdou za pacientem“. Pro dlouhodobě zanedbané oblasti si umím představit cílené dotační programy, možná i státní investici do vybudování a provozu nového zařízení, protože za naplnění základního práva na péči na konci dne odpovídá stát. Pomůže také spolupráce se starosty a hejtmany, aby zdravotníkům přicházejícím do regionů vyšli vstříc s bydlením a školstvím. A velmi dobře si umím představit přeshraniční spolupráci, zejména využití „cizích“ nemocnic tam, kde je mají místní občané blíž než ty české.
Co říkáte na problémy ve správním soudnictví co se týče již v zásadě neúnosné délky řízení? Jak by se to mělo zlepšit?
Justicí se programově nezabývám, ale dle zkušeností z velké advokátní kanceláře bych doporučil odbřemenit soudce a přenést co nejvíc administrativy a rutinní práce na podpůrný personál tak, aby se soudce mohl soustředit na svoji klíčovou roli, vykládat zákon. Ke zrychlení soudů také přispěje, pokud nebudou muset rozhodovat stejnou věc dvakrát – tedy pokud se úřady nebudou soudům protivit a již na úrovni správního řízení budou pracovat s judikaturou. Zdravotnictví je bohužel ukázková oblast, kde to nefunguje. Neplatí to jen pro koronavirová opatření, ale třeba pro posuzování „výjimečnosti a jedinečnosti“ u schvalování úhrad moderní léčby zdravotními pojišťovnami. Napravit to je důležitý provozní úkol budoucího ministra – nemá smysl reformovat zákony, pokud je pak v resortu nikdo nedodržuje.
JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. (*1979) je absolventem Právnické fakulty UK v Praze, studoval též v Rakousku a díky Fulbrightově stipendiu též postgraduálně v USA. Autor četných publikací z oboru zdravotnického práva v ČR a v zahraničí. Vysokoškolský učitel, od roku 2003 činný na Univerzitě Karlově a na Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Odborně se zaměřuje především na regulaci systému zdravotního pojištění, úhrad za zdravotní péči, organizací zdravotnických zařízení a práva pojištěnců.
Eva Paseková
