Praktičtí lékaři hrají v oblasti prevence klíčovou roli. Právě oni by měli zachytit první rizikové příznaky, jako jsou vysoký tlak, krevní cukr či cholesterol, které značí riziko vzniku a rozvoje chronických onemocnění. Protože ale nic z toho nebolí a zdravotní gramotnost Čechů není, jak známo, nijak valná, musí mnohdy praktici pacienta k prevenci přimět, když je kontaktuje z úplně jiných důvodů. Donedávna jim ale práci komplikovalo to, že když už riziko odhalili, měli omezené léčebné možnosti vzhledem k preskripčním omezením. To se postupně mění, přesto ale v Česku scházejí propočty ohledně toho, zda by uvolnění dalších léků pro ordinace praktiků nebylo nákladově efektivní. Na mezinárodním panelu Stálé konference českého zdravotnictví Zdravotnického deníku to řekl Zdeněk Hamouz ze Sdružení praktických lékařů.
„Primární péče je v oblasti preventivní medicíny naprosto nezastupitelná a snaží se svou roli plnit,“ uvádí Zdeněk Hamouz. Podle vyhlášky o dispenzární péči přitom mohou praktici dispenzarizovat pacienty s 55 chorobami včetně obezity, prediabetu či chronické bronchitidy. Samozřejmě ovšem platí, že pokud si s pacientem nevědí rady, je na místě ho odeslat ke specialistovi.
Ačkoliv jsou praktici (potažmo lékaři obecně) gró prevence, nesmí na ni zůstat sami. Úkolem státu je zajištění prostředků, moderace a modulace zdravotní péče či stanovení základních cílů při tvorbě zdravotních programů. Dnes se přitom zaměřujeme především na prevenci onkologickou, dále kardiologickou a diabetologickou, kde mají praktici široké pole působnosti. Například v oblasti onkologie navíc nedávno došlo k rozšíření v tom smyslu, že praktici mohou přebírat do sledování pacienty po ukončené onkologické léčbě, nejčastěji pacientky s karcinomem prsu.
Hlavní roli by ale měli mít praktici v primární prevenci, tedy ve snaze zabránit, aby došlo k rozvoji chronického onemocnění. Například data z různých studií zaměřených na léčbu hypercholesterolémie totiž ukázala, že v čím vyšším věku začal být pacient s problémem léčen, tím dříve zemřel. Podobně je tomu u mnohých dalších civilizačních chorob.
Pozdní záchyt rovná se vyšší mortalita
Potíž je, že tito pacienti nemají žádné příznaky, takže lékaře nevyhledávají. V rámci preventivních prohlídek proto praktici vyšetřují glykémii, krevní tlak či cholesterol, aby včas zachytili ty, kterým rozvoj nemoci hrozí. Protože ale ne každý na preventivní prohlídky chodí, snaží se praktici prevenci provádět i v rámci ostatních kontaktů, tedy při vstupních prohlídkách, potvrzeních na řidičák či do práce nebo když chce pacient doporučení ke specialistovi.
„Problém preventivní medicíny je včasný záchyt a léčba. Když to neuděláme, běží problém delší dobu a přináší vyšší mortalitu. To platí ve všech aspektech preventivní medicíny. Týká se to cholesterolu, diabetu a glykémie i hypertenze,“ podtrhává Zdeněk Hamouz. Velmi pěkně jsou výsledky prevencí vidět na rakovině kolorekta, v jejímž výskytu jsme ještě nedávno byli na světové špičce. Poté, co bylo zavedeno preventivní testování okultního krvácení ze stolice, se ale čísla podařilo výrazně zlepšit.
V případě infarktu myokardu zase došlo v posledních deseti letech ke snížení počtu případů o 13 procent a nákladů o sedm procent. Za výsledky stojí zlepšení péče, životní styl či větší bohatství společnosti, podle Hamouze ale zřejmě hraje roli i to, že praktici před deseti lety mohli začít předepisovat statiny. A zatímco zavedení stentu se vším všudy stojí kolem sta tisíc korun, roční léčba statiny stojí 2500 korun.
„Přes všechny hoaxy a nesmysly, které čte člověk na webech, snižují statiny riziko infarktu minimálně o 30 procent. Když má pacient pozitivní skóre, dle kterého to při preventivních vyšetřeních posuzujeme, musí být léčen,“ podtrhává Zdeňka Hamouz.
Preskripčních omezení je méně
Právě šíře toho, co mohou praktici předepisovat, hraje v prevenci (zejména sekundární) velkou roli. Loni přitom došlo k rozvolnění preskripce hypolipidemika ezetimibu a nyní mohou praktici předepisovat také gliptiny určené k léčbě diabetu.
„Nemůžeme sice psát inkretinová mimetika, pouze DPP IV inhibitory, ale zaplať pánbůh za to. Ke gliflozinům se však dostaneme možná za deset let. Když zjistím, že má pacient diabetes, začnu ho léčit, k čemuž mám nějaké prostředky. Pokud už ale tyto medikamenty nestačí a já nemám možnost psát jiné, musím ho poslat k diabetologovi, čímž má role v sekundární prevenci končí – což není dobře. Měl bych ho léčit dále, ale nemohu, protože na medikaci nedosáhnu. My léta bojujeme o některé molekuly, a časem ke změně dojde, ale jsou tu zbytečné prodlevy,“ popisuje Zdeněk Hamouz s tím, že například v Německu může praktický lékař předepisovat vše.
Podle něj u nás přitom dnes schází propočítávání nákladové efektivity a benefitů. „Neznám lidi, kteří by to počítali. Vždycky se jede podle toho, že nějaká odbornost nechce, aby to psal někdo jiný, a někomu se to zdá drahé. Nikdo ale neumí spočítat, zda je to efektivní po stránce dalších nákladů a prodloužení života,“ poukazuje Hamouz.
Zde by měly hrát roli zdravotní pojišťovny, které léčbu platí, zároveň by ale měly moderovat diskuzi mezi jednotlivými odbornostmi. Chybět by neměla ani jejich spolupráce se SÚKL, který má na starosti právě rozvolňování preskripce.
Důležitá je podpora efektivity
Provádění prevence ze strany praktických lékařů může také omezovat to, že se dostupnost jejich péče v okrajových regionech snižuje. V roce 2000 až 2010 skončila na periferiích stovka praktiků, z nichž někteří nebyli nahrazeni. Oproti tomu v Praze za tu dobu sto praktiků přibylo. „Diskrepance se snad upravila, ale je tu nezastupitelná role pojišťovny. Musí směřovat lékaře tam, kde jsou zapotřebí, ne tam, kam by chtěli,“ domnívá se Hamouz.
Zároveň by v rámci programových projektů měli být ze strany plátců podporováni poskytovatelé, kteří jsou efektivní. VZP již vytvořila programy VZP Plus, které bonifikují lékaře jak primární péče, tak specialisty, za náležitý přístup k pacientům v oblasti diabetu, hypertenze či obezity. Pokud tedy lékař zvládne své pacienty zaléčit tak, aby měli náležitou hladinu glykovaného hemoglobinu, výši krevního tlaku či LDL cholesterolu, dostane za to od pojišťovny finanční bonus.
„Všechno to směřuje k tomu, abychom rizikové faktory chytali na začátku v době, kdy jsou hodnoty nízké a dokážeme je dobře ovlivnit, protože lidé ještě nemají rozvinutou aterosklerózu. Když už pak mají diabetes, tak jen brzdíme patami a čekáme, co bude,“ uzavírá Zdeněk Hamouz.
Mezinárodní panel Stálé konference českého zdravotnictví se uskutečnil za laskavé podpory generálního partnera konference Všeobecné zdravotní pojišťovny, spolupořádajícího partnera Institutu pro střední Evropu a partnerů společností Sprinx Pharma a Satum Czech.
Ostatním tématům panelu se věnujeme v dalších vydáních Zdravotnického deníku.
Michaela Koubová, Zdravotnický deník
