Poskytovatelé zdravotní péče platí více než v minulosti za širší okruh nároků za poškození na zdraví, vzniklých ze špatného lékařského postupu. Proti nepříznivým finančním dopadům se pojišťují. Jak vybrat vhodnou pojišťovnu a makléře v režimu zákona o zadávání veřejných zakázek se probíralo na konferenci Veřejné zakázky v českém zdravotnictví 30. června v Praze.
Jak se mají poskytovatelé zdravotní péče připravit na finanční nároky vzešlé z pochybení nemocnic předestřel soudce Nejvyššího soudu Petr Vojtek, jenž je předsedou senátu, který rozhoduje spory o náhrady a nemajetkové újmy. Občanský zákoník účinný od roku 2014 odlišuje škodu a nemajetkovou újmu. Podle Vojtka to má význam pro přiznávání nároků.
Nemajetková újma se vztahuje například na ztrátu života blízké osoby, bolest či trvalé poškození zdraví. Je těžké tyto záležitosti převést na peníze. Nicméně soudy se s tím musí vypořádat. Úvaha soudu se nemůže opřít zcela o exaktní hlediska. “Poskytovatel péče odpovídá za ledacos, nejen za porušení náležitého odborného medicínského postupu lege artis, který vede k těžkým zdravotním následkům s velkým finančním dopadem. Ale ten, kdo provozuje nemocnici, odpovídá také třeba za to, že sanitka porazí chodce na přechodu. Nebo za to, že vypadne okno z pavilonu a někoho zraní. Odpovídá také za únik chemikálie z laboratoře” vysvětluje soudce.
Náhrada škody se zpravidla vztahuje na ztrátu příjmů ze zaměstnání či podnikání. Může jít ale také o dorovnání výše důchodu poškozené osoby. Náklady spojené s péčí o zdraví se vztahují na výkony, které nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. V případě úmrtí může nemocnice hradit náklady pohřbu a také náhrady výživy pozůstalým, které stejně jako ztráta na výdělku mohou pokrývat dlouhé časové období. V případě nemajetkových újem jde převážně o trvalé následky bolesti a ztížení společenského uplatnění.
“Ztráta pohyblivosti, intelektových schopností, ztráta soběstačnosti a podobně jsou dramatické záležitosti a projevují se i v nejvyšších finančních částkách, se kterými se setkáváme u nároků” říká soudce Vojtek. Zákon i judikatura přitom oproti minulosti rozšiřují okruh nároků o další potřebnou péči, vzniklou z poškození zdraví. Přestože Nejvyšší soud nedisponuje statistikou průměrných částek vyplácených náhrad, vypovídající hodnotu mají čísla komerčních pojišťoven.
Petr Bačovský, vedoucí oddělení odpovědnosti za škodu pojišťovny Kooperativa, na konferenci uvedl, že v letech 2016 – 2020 průměrná výše sporů činila 2,7 milionu korun. Letos se však již vyšplhala na 5,4 milionu. Na modelovém případu dítěte poškozeného při porodu Bačovský demonstroval rozdíl mezi rokem 2009 a současností.
Zatímco v roce 2009 činilo odškodnění na základě dohody o narovnání 10 milionů korun, v roce 2019 to bylo 22 milionů korun. 22 milionů přitom v sobě ještě neobsahuje odškodnění za ušlý výdělek. Podle Bačovského se přitom odškodňuje více nároků než dříve, jednotlivé nároky jsou odškodňovány vyššími částkami a jsou zpravidla vyřešeny mimosoudně.
Podle advokátky kanceláře PRK Partners Jaroslavy Malcové by nemocnice neměly podcenit přípravu na výběr pojišťovny, která kryje rizika plynoucí z činnosti zdravotnického zařízení. S tím by ji měla pomoci profesionální makléřská společnost. Při tvorbě zadávací dokumentace na výběr pojistitele by se makléř měl podílet na stanovení pojistně – technické části, zejména stanovení vhodných parametrů pojištění, identifikaci a řízení rizik a definování obchodních podmínek.
Samotného makléře by přitom měla nemocnice vybrat na základě kvalitativních hodnotících kritérií v samostatném výběrovém řízení. S odvoláním na dřívější rozhodnutí Úřadu pro ochranu hospodářské soutěže řekla, že není třeba hodnotit makléře podle výše jeho provize.
Na základě známého procentuálního rozmezí provize makléře je možno stanovit pevnou cenu a ve výběrovém řízení podle zákona o zadávání veřejných zakázek hodnotit pouze kvalitu poskytovaných služeb. Jako vhodná kvalitativní hodnotící kritéria Malcová označila způsob zpracování komplexní analýzy pojistných rizik pro zadavatele, způsob zpracování návrhu pojistného programu a způsob spolupráce při likvidaci pojistných událostí. Zdeněk Přibyl, ředitel úseku pojištění odpovědnosti a majetku společnosti Satum, říká, že každý makléř, spolupracující se zdravotnickým zařízením, by měl mít nastaven velmi kvalitně systém řízení rizik. “Nejdůležitějším parametrem je risk management” zdůrazňuje Přibyl.
“Makléř by měl nastavit maximálně možné škody, definovat hlavní a nejrizikovější obory činnosti nemocnice, výstupem by měla být modelová analýza” vysvětluje zkušenosti z praxe. Modelová analýza ukazuje rizika, která hrozí, aby si je zdravotnické zařízení mohlo vyhodnotit. Analýza frekvence a pravděpodobnosti škod pak představuje hlavní podklad pro rozhodování o výši a limitech předpokládaného pojištění.
Makléř navrhne na základě analýzy pojistný program, pojistné částky, limity i spoluúčast. Často se přitom podle Přibyla v rámci pojistného programu zapomíná na předchozí pojistné smlouvy. Jejich správné navázání je však důležité pro likvidace škoď. Při neodborném postupu může dojít k situaci, že škodní událost nebude pokrývat ani stará ani nová smlouva s pojistitelem. “Samozřejmě je potřeba najít rovnováhu mezi pojistným krytím a cenou, kterou za ni nemocnice platí” dodává Přibyl. Zkušenosti makléře se správou pojištění a likvidací škod by měly rovněž hrát roli při jeho výběru.
Podle jednatele makléřské společnosti Satum Romana Horvátha se výběr makléře podle kvalitativních kritérii rozhodně vyplatí. “Při výběrovém kritériu nejnižší nabídkové ceny se můžeme dostat do paradoxní situace, že makléř nabídne plnění třeba za jednu korunu, ale jak pak bude služba vypadat v průběhu správy pojištění?” ptá se Horváth.
Eva Paseková
Jednotlivé přednášky přiblížíme detailněji v dalších vydáních České justice, Zdravotnického deníku a Ekonomického deníku.
Poděkování za podporu konference patří generálnímu partnerovi konference SATUM CZECH s.r.o., partnerům konference: Raiffaisenbank, a.s., Sprinx Systems, a.s., Kooperativa pojišťovna, a.s., Medsol s.r.o. a Chytrý Honza, a.s.
