Nákupy formou veřejných zakázek jsou úkolem, s nímž se každá nemocnice vypořádává trochu jinak. I proto ministerstvo zdravotnictví začalo už téměř před čtyřmi lety usilovat o to, aby přímo řízené organizace nakupovaly alespoň některé položky společně tak, že ta s nejlepším know-how tendr pro ostatní zorganizuje. Tento postup je sice možné nyní použít jen pro některé komodity, například u jednodušších zdravotnických materiálů však díky němu mohou nemocnice ušetřit miliony. Jakoby ale toho s covidem nebylo málo, narážejí nyní zdravotnická zařízení na prudké zdražování, výkyvy cen i nedostatek zájemců v tendrech, což se podepíše i na jejich ekonomické situaci. Problematice se věnovala konference Veřejné zakázky v českém zdravotnictví, kterou 30. června uspořádalo vydavatelství Media Network, které je vydavatelem portálů Zdravotnický deník, Ekonomický deník a Česká justice.
Tím, kdo v českém zdravotnictví začal na začátku tohoto volebního období podporovat společné nákupy, je ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. „Zkušenosti jsou pozitivní. Ukázalo se, že v některých oblastech to vhodné není, v některých ale došlo k úsporám, například v rámci spotřebního zdravotnického materiálu. Není to ale jen o úsporách, pokud jde o cenu, ale i o administrativních úsporách. Pokud zakázku vypisuje každá nemocnice zvlášť, potřebuje na to mnohem více lidí. Sdílení know-how mezi nemocnicemi je velmi důležité,“ uvádí Adam Vojtěch s tím, že tak vedle úspor může být kladen větší důraz i na kvalitu.
Podle ministra sice bylo nyní téma trochu upozaděno, na druhou stranu by ale bylo dobré v aktivitě navázat. Například u stříkaček se ukázalo, že nemocnice, která dokáže získat lepší cenu, může pomoci dosáhnout úspor i dalším zařízením. Naopak i podle Vojtěcha jsou společné nákupy obtížně realizovatelné u přístrojové techniky. Řešil se například sdružený nákup lineárních urychlovačů pro několik nemocnic, najít shodu na konfiguraci parametrů ale bylo náročné.
„Pozitiva jsou u spotřebního materiálu, který je téměř nekonfliktní – jde například o stříkačky, dezinfekce, některé jednodušší materiály. U složitějších materiálů, jako jsou kyčelní náhrady nebo kardioprogram, je situace těžší. Zatím se nám v rámci větších akcí tyto komodity nepovedlo zvládnout. Zjišťujeme, že ochota přednostů na jednotlivých klinikách je taková, že jsou zvyklí na určitý materiál a domluvit se na zadávací dokumentaci je složité,“ popisuje ředitel FN U svaté Anny Vlastimil Vajdák s tím, že svatoannenská nemocnice se při nákupech snaží spolupracovat s FN Brno.
Na druhou stranu je ale nutno hlídat míru, s níž sdružené nákupy organizovat. Pokud by totiž začaly všechny fakultní nemocnice soutěžit přístroje dohromady, hrozila by monopolizace trhu (v tuto chvíli však něco takového neumíme). Že do budoucna takové soutěžení představuje riziko, akcentuje také Úřad pro ochranu hospodářské soutěže (ÚOHS).
„V okamžiku, kdy začnete v rámci sdružených nákupů pořizovat komodity, které jsou na trhu zcela specifické, a vysoutěžíte je pro několik nemocnic dohromady, co budete dělat v situaci, až se přístroj porouchá či přestane být kompatibilní s dalšími, které nakoupíte? Ve chvíli, kdy nakoupíte pro více nemocnic specializované přístroje, se dostanete do vendor lock-in. Hrozí riziko, že více nemocnic v celé ČR bude závislých na jednom konkrétním dodavateli bez možnosti alternativy. Ocitnete se tak ve složitější situaci, než když budete mít dodavatelů ve fakultních nemocnicích více,“ popisuje předseda ÚOHS Petr Mlsna, který uvádí příklad podobné situace v oblasti IT. Podle něj je oligopol velmi škodlivý, protože se trh uzavře a má tendenci degenerovat – dodavatel má zajištěné odběratele, a protože nemá konkurenci, ustrne ve vývoji. Závislost na jedné společnosti, byť z počátku se zdánlivě nejlepší finanční nabídkou, se tak státu může ve střednědobém a delším horizontu hodně prodražit.
Ředitel VFN David Feltl ovšem poukazuje, že je nutno rozlišovat centrální a sdružené nákupy. Centrálně se nyní nakupuje třeba elektřina a VFN se navíc ujala zakázka na rukavice pro všechny fakultní nemocnice. Gró by ale mělo ležet ve sdružených nákupech, kdy se několik nemocnic s podobnou strukturou péče, geografickou polohou nebo velikostí domluví, že nakoupí dohromady. VFN tak často nakupuje společně s ÚHKT, během covidu se také dohodla na společném nákupu respirátorů FFP2 s Thomayerovou nemocnicí.
„Tady vidím budoucnost. Centrální nákupy mohou být problematické a kardioprogram centrálně nenakoupíte – alespoň já jsem v tom skeptik,“ podtrhává David Feltl. S tím souhlasí i šéf IKEM Michal Stiborek. „I já vidím budoucnost ve sdružených nákupech na základě příbuznosti, a to možná i dle ekonomické situace. Podmínky, které nemocnice dostane, hodně záleží na tom, jakou má platební morálku,“ doplňuje Stiborek.
Každopádně by ale samotná zařízení měla brát sdružené nákupy jako nástroj, který jim samotným pomůže. „Měli bychom se dostat do situace, kdy to nemocnice budou dělat dobrovolně, a pokud některá bude uvažovat o nákupu zdravotnického materiálu, pobídne své kolegy, jestli se nechtějí připojit. Měl by to tedy být standardní mechanizmus tam, kde to je možné. Možná se nebudou spojovat všechny, ale jen část podle požadavků, ovšem přál bych si, aby to byl standardní proces a nemocnice spolu uměly mluvit,“ dodává Vojtěch.
Celounijní problém nedostatku a růstu cen
Faktem ale je, že se situace na poli soutěžení v čase mění. Zatímco v letech 2017 a 2018, kdy dalo ministerstvo ke společným nákupům popud, byl na trhu materiálů, léků i dalších komodit dostatek. Dnes je ale stav jiný.
„Máme vlastní pozitivní zkušenost s nákupem léků, který jsme iniciovali pro další nemocnice. U každé z nemocnic se povedla úspora v řádu jednotek milionů ročně. Na druhou stranu jsou i věci, které se nepovedly, a v současné době by pravděpodobně centrální nákupy léčivých přípravků mohly vést až k ohrožení trhu. Jednotliví výrobci nestíhají, a pokud by nebyli s to dodat unikátní léky, k nimž není alternativa, alespoň v plánech na zásobení ČR, pak to ostatní výrobci nejsou schopni zvládnout. To je situace dnešních dnů, kdy řešíme, že některé léky standardně dostupné nejsou nebo jejich zásoby nejsou takové, jak jsme byli v minulosti v Česku zvyklí,“ podotýká Michal Stiborek. „Vždy je vlna něčeho, co na trhu chybí, a do tendrů se pak nikdo nehrne – anebo nepodepíše smlouvu,“ říká k tomu David Feltl.
Vedle toho rostou ceny spotřebních materiálů. „U spotřebního zdravotnického materiálu dochází k výpovědím dlouhodobých smluv. Ceny se hýbají nahoru, a někde ne jen o jednotky, ale o desítky procent. To bude mít dopad do ekonomiky nemocnic,“ konstatuje Vlastimil Vajdák. „Na krajské úrovni máme spočítáno, že za poslední čtyři měsíce nám průměrně vzrostly náklady na zdravotnický materiál o 30 až 40 procent,“ potvrzuje ředitel znojemské nemocnice Martin Pavlík.
V IKEMu ale velmi vnímají i změnu situace na trochu jiném poli – totiž podražení stavebních materiálů. Právě nyní má totiž odstartovat stavba pavilonů G1 a G2. „Měli jsme radost, že jsme to vysoutěžili a dokonce měli úsporu proti rozpočtu. Teď vývoj na trhu se stavebními pracemi a materiály sledujeme s obrovským znepokojením,“ konstatuje Michal Stiborek.
V Jihomoravském kraji pak zase mají problém, že se jim do tendrů nikdo nehlásí. „Proces, než vypíšeme výběrové řízení na nějakou stavební část, trvá teď dva, dva a půl měsíce. Jenže když pak vypíšeme odhadovanou cenu, změní se podmínky natolik, že máme nula přihlášených,“ doplňuje Martin Pavlík. V takovém případě pak může být řešením jednací řízení bez uveřejnění.
Výše popsané problémy každopádně nejsou jen českým specifikem. „Je to problém celounijní. Evropská komise se pokusila zmapovat příčiny, a zatím identifikovala dvě velké. Za prvé ucpaný Suezský průplav a absence spotřebního materiálu na evropském kontinentu, a pak regulace vývozu zboží na čínské straně, kdy Čína zregulovala počet přístavů vyvážejících zboží do ostatního světa. To je realita globalizovaného světa,“ popisuje Petr Mlsna.
Co se pak týče situace v Česku, bude k ní ÚOHS přistupovat tak, že pokud půjde o přechodnou fázi a trh se v horizontu měsíců vrátí do normálu, bude úřad při posuzování zakázek spadajících do problémového období benevolentnější. V případě, že bude trend setrvalý, ale zřejmě budou muset zadavatelé soutěžit znovu.
Že se doba změnila, potvrzuje i ministr Vojtěch – viz jen situace s nákupem ochranných pomůcek během covidové pandemie. Stále častěji se také objevuje problém výpadku léků. „Dávalo by smysl vysoutěžit pool dodavatelů. Kdyby některý vypadl, bylo by to pro nemocnici bezpečnější, než pokud má jednoho dodavatele. U léků je tu riziko výpadku poměrně veliké,“ poukazuje Adam Vojtěch.
Nemocnice už se přitom pokoušely tento problém řešit. „Vlastní iniciativou nemocnic vznikl dynamický systém porovnávání katalogů distributorů a cen jednotlivých léků v reálném čase tak, abychom nemuseli na zakázky vypisovat pořád dokola velká výběrová řízení. Do systému se zapojilo 16 nemocnic a bude se dále vyvíjet,“ popisuje Michal Stiborek.
Společné nákupy ovšem nemusí probíhat jen na úrovni nemocnic, ale i států. To se týká například léků na vzácná onemocnění. Vzhledem k tomu, že Česká republika je malý trh, může získat lepší vyjednávací pozici tím, že se země V4 spojí dohromady. V tomto směru už před covidem vzniklo memorandum, které má cílit právě na lékovou politiku.
Zákon o zadávání veřejných zakázek je potřeba zásadně neměnit, ale kultivovat
Podle soudce Nejvyššího správního soudu Petra Mikeše je pak otázka, zda nezcentralizovat některé zadávací činnosti. „Jednotlivé fakultní nemocnice se s tím někdy musí dost složitě prát a je otázka, zda nemít centralizovaný tým pro zadávání, který by byl fakultním nemocnicím oporou a kde by se mohly sbírat požadavky,“ navrhuje Mikeš. Podle Vojtěcha by ale s výjimkou nákupu energií a podobně nemělo ministerstvo vytvářet centrálně zakázky na materiály či léky. „Vytvořit něco na ministerstvu zdravotnictví by bylo komplikované. Nemáme na to odborníky, zkušenosti ani know-how. Musíme vycházet ze struktury nemocnic a lidí, které tam mají. Najít kvalitní lidi není tak snadné, je to dost specializovaná oblast. Spíše bych tedy šel cestou toho, že se nemocnice spojí a jedna to zajistí,“ reaguje ministr Vojtěch.
Vedle toho je tu zákon o zadávání veřejných zakázek a jeho výklad, s nímž se mnozí perou. „Nejvíce se bojím upjatého pozitivizmu při výkladu slovíček, a pak toho, že se budou v přepjatém, svatém, politickém, často předvolebním šílenství vyrábět věci typu, že když se přihlásí jen jeden, musí se všechno zrušit. Oproti tomu cesta kultivace a konzervativního posouvání zákona je správnou cestou,“ myslí si David Feltl.
To potvrzují i další účastníci panelové diskuze. „Problém je, když si nejsme jisti výkladem. Po nějaké době se to upraví, a když víme, jak to dělat, tak to tak děláme. Postupně se všichni prokousáváme k tomu, aby byl proces funkční a transparentní. Kde ale narážíme, je to, že když se přijme nějaká zákonná úprava, není úplně jasné, jak to má být prováděno – to začne být za nějaké časové období. Jenže kontrola se k vám chová, jako by jasno bylo od okamžiku, kdy byl zákon publikován. Tak to opravdu není,“ podtrhává Michal Stiborek.
Že je potřeba zákon o zadávání veřejných zakázek neměnit, potvrzuje i Petr Mikeš. „Pro nás je to zcela nový zákon, tento rok se dostáváme k prvnímu souzení. Pokud jde o nová ustanovení, bude se až v tuto chvíli judikatura stabilizovat,“ přitakává Mikeš.
Poděkování za podporu konference patří generálnímu partnerovi konference SATUM CZECH s.r.o., partnerům konference: Raiffaisenbank, a.s., Sprinx Systems, a.s., Kooperativa pojišťovna, a.s., Medsol s.r.o. a Chytrý Honza, a.s.
Michaela Koubová, Zdravotnický deník
Foto: Radek Čepelák
