Plátci vítají nový způsob úhrad zdravotních pomůcek, bojí se ale nepředvídatelných dopadů do nákladů

Zdravotní pojišťovny doufají, že se co nejdříve povede schválit novelu upravující úhrady zdravotnických prostředků – jinak jim totiž vzrostou náklady o zhruba dvě miliardy ročně, a to vůbec nemluvíme o dopadech na doplatky ze strany pacientů. Na druhou stranu ovšem ani ony nejsou s kompromisní podobou návrhu zcela spokojeny (o připomínkách ze strany pacientů jsme psali zde). Obavy mají zejména kvůli obtížně predikovatelným dopadům na náklady v některých oblastech, které pojišťovnám komplikují plánování. Připomínky mají také k úhradovým nástrojům snižujícím ceny, které dost možná bude možné použít až v horizontu let. Problematikou se zabývala konference Zdravotnické prostředky 2018, která se konala na začátku června v Praze a jejímž mediálním partnerem byl Zdravotnický deník.

Pojišťovny jsou rády, že je úprava na světě (psali jsme také zde). „Do současné doby VZP suplovala státní orgán, takže novou právní úpravu vítáme,“ říká Zuzana Ticháčková, která má ve VZP na starosti oblast zdravotních prostředků.

Své výhrady ke stávajícímu znění ovšem zdravotní pojišťovny mají. VZP například vadí, že podle nového znění již není účastníkem řízení týkajícího se zařazování či vyřazování z úhradových skupin, ale podává pouze podnět k zahájení řízení. „Tady se to liší od léků, kdy zdravotní pojišťovny jsou účastníkem řízení. Z formulace zákona navíc ani nevyplývá přímý právní nárok na zahájení řízení. To nás v tuto chvíli trápí asi nejvíce,“ poukazuje Ticháčková.

Další věc, která se VZP příliš nelíbí, je, že pojišťovna nemá právo jako plátce rozhodovat o vstupu zdravotnického prostředku do skupiny tzv. nekategorizovaných prostředků. Podmínkou ke vstupu je souhlas ministerstva, který může být pouze podpořen či nepodpořen blíže nedefinovaným vyjádřením zdravotních pojišťoven v rámci pracovní skupiny (což je navíc dáno jen důvodovou zprávou). VZP se tak domnívá, že by zde mělo být pojišťovnám přiznáno právo veta nebo by měly rozhodovat v součinnosti s ministerstvem. „Jsme subjekt, který účelně vynakládá prostředky, a do budoucna to může znamenat problém při vytváření zdravotně pojistného plánu,“ vysvětluje Ticháčková. S připomínkou souhlasí i Svaz zdravotních pojišťoven. „Nejsou lidi, nejsou odborníci. Troufnu si říci, že na zdravotních pojišťovnách jsou odborníci na zdravotnické prostředky a byla by škoda nevyužít je k tomu, aby byla kategorizace provedena správně,“ dodává předseda komise pro zdravotnické prostředky Svazu zdravotních pojišťoven Jan Beneš.

Na individuálně zhotovené prostředky nejsou finanční limity

Velkým otazníkem, co se týče dopadu do zdravotně pojistných plánů, pak jsou individuálně zhotovené zdravotnické prostředky. Na ty totiž nejsou v kategorizačním stromu určené maximální finanční limity, jako u ostatních prostředků, pouze procentuální výše úhrad s minimálním fixním doplatkem pro pacienta. Jedná se přitom o velkou skupinu, kde není možno jakkoliv predikovat náklady. Z toho důvodu pojišťovny zachovají schvalování revizním lékařem, které mělo být původně odstraněno, protože nemá medicínské opodstatnění s ohledem na jednoznačně dané indikace. Nakonec ale bylo ponecháno pouze z důvodu neuplatnění regulačních omezení, protože při navrženém znění mají pojišťovny jen minimální možnost ovlivnit dopad do rozpočtu. Velké obavy trápí pojišťovny například u ortopedicko-protetických pomůcek, kde je dnes přirozený meziroční nárůst pět až deset procent, dopad změny ovšem může být i v desítkách procent.

Nejasný dopad do rozpočtu by mělo také využívání paragrafu 16. „Jedna z obav, kterou VZP má, je, že by zdravotnické prostředky spadající do nekategorizované skupiny mohly být předepisovány na paragraf 16, protože nebudou splňovat indikaci v současném zákoně – což by znamenalo stoprocentní úhradu. Výrobce ale nemusí žádat o zařazení do skupiny nekategorizovaných a pojišťovnám není umožněno o zařazení nových žádat. Jak se tedy bude postupovat? I kdyby se v rámci novelizace zákona vytvořila nová skupina, pořád se dodavatel/výrobce na SÚKL nemusí zaregistrovat. To je obava, kterou mají naši revizní lékaři,“ načrtává Ticháčková. Podle ní se problém může dotknout i kategorizovaných prostředků v případě odlišné indikace.

Jako problematické vnímají pojišťovny také to, že úhradové nástroje v podobě dohod o nejnižších cenách či cenové soutěže budou fungovat až s časovým odstupem. „Například k dohodám o nejnižších cenách může dojít až po rozčlenění skupin na zaměnitelné či v zásadě zaměnitelné prostředky. I důvodová zpráva předjímá, že půjde o velmi komplikovaný proces s velkým počtem účastníků. Je tedy otázka, zda to bude v brzké době, nebo i za několik let,“ obává se Zuzana Ticháčková. Podle ní je také otázka, jak se vůbec bude vyhodnocovat možná záměna – u zdravotnických prostředků není tolik studií a k registraci je nutno jen minimum medicínských poznatků, nejsou zavedena kritéria ani standardní praxe. SÚKL zároveň nebude mít povinnost zaměnitelnost stanovit, bude pouze hodnotit návrh zdravotních pojišťoven.