Letos je tomu dvacet let, co Rada Evropy přijala Úmluvu o lidských právech a biomedicíně, slavností akt proběhl 4. dubna 1997 v španělském Oviedu. Tento týden si Úmluvu připomínali experti na významné celoevropské konferenci ve Štrasburku, kterou svým projevem otevíral Radek Policar, náměstek ministra zdravotnictví. Česko totiž nejen od května do listopadu předsedá Výboru ministrů Rady Evropy, ale také patří k zemím, které berou Úmluvu vážně. V těchto dnech Češi podepsali dodatkový protokol k Úmluvě, který se týká genetického testování pro zdravotní účely „Pro naši zemi se Úmluva stala závaznou od podzimu 2001 a je to velmi vlivný standard práva ve zdravotnictví. Z pohledu českého ústavního práva má dokonce přednost před zákony a v případě rozporu by Ústavní soud český zákon či jeho část zrušil,“ vysvětlil Zdravotnímu deníku náměstek Policar, který o sobě říká, že ho vlastně Úmluva provází celých dvacet let působení „právníka ve zdravotnictví“.
Do jaké míry v České republice plníme to, čeho chtěla Úmluva dosáhnout?
Po těch dvaceti letech od jejího původního podpisu a pro Českou republiku po šestnácti letech působení Úmluvy, si stojíme dobře. Podařilo se nám nejen sjednotit právní předpisy s Úmluvou, což byl na počátku velký problém, ale mám za to, že jí čím dál víc odpovídají i reálné právní vztahy ve zdravotnictví. Možná se dá najít ještě několik málo drobných prostorů, kde musíme nějaké téma dotáhnout úplně do dokonalosti, ale většinově jsme s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně v souladu.
Prosadila se stejně tak i v jiných zemích?
Je to zajímavé. Existuje několik velkých zemí v Evropě, například Německo, nebo Velká Británie, které se k Úmluvě nehlásí. Spíše však z jakýchsi vnitropolitických důvodů, popřípadě je to strategie jejich zahraniční politiky, že si do některých otázek nechtějí nechat mluvit zvenku. Neznamená to zároveň, že by se nehlásily k principům, na kterých Úmluva stojí. Dovolím si ale říci, že za ta léta, jak to vidíme z různých konferencí, soudních rozhodnutí apod., lze říci, že ve většině Evropy se principy Úmluvy, ta základní pravidla, prosadily.
Jak si mají Úmluvu představit pacienti, jaké výhody jim přináší?
Úmluva je možná nejjednodušší dokument popisující práva pacientů. Takže bych mohl říci, že jedna její hodnota je informační. Chci-li si přečíst něco stručného a jasného o právech ve zdravotnictví, tak je to tato Úmluva. Je to standard, který z právního pohledu vlastně stojí v Česku na úrovni ústavy, nad normálními zákony. Kdyby někdo někdy, úmyslně, nebo z nějakého pozapomenutí, prosadil úpravu, která by byla v rozporu s Úmluvou, tak v případě soudních sporů je třeba aplikovat Úmluvu proti takovému konkrétnímu pravidlu v našem zákoně, nebo naší vyhlášce.
Došlo někdy u nás k situaci, kdy se muselo při nějakém sporu jít až k Úmluvě? Nebo je to dostatečný strašák a působí spíše preventivně?
Při některých rozhodnutích se ustanoveními Úmluvy argumentuje a používají se. Například ministerstvo zdravotnictví už nějaký čas pracuje na zákonu, který by odškodňoval osoby, kterým je způsobena újma v důsledku očkování. Současný právní stav je takový, že se v podstatě odškodňuje pouze újma, kterou někdo způsobí ve zdravotnictví tím, že postupuje non lege artis, nebo by například musela být vadná očkovací látka. Ale případy újmy, která není nikým zaviněná, ani vadou, ani nějakým protiprávním postupem, podle platného práva v ČR vůbec odškodnit nelze. Ústavní soud, když se těmito otázkami kolem očkování v poslední době zabýval, připomenul i jedno ustanovení Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, které garantuje odškodnění všem, jimž je způsobena újma při poskytování zdravotních služeb. Český ústavní soud z toho dovodil, že i v případech, kdy není jasný viník, je tam nějaká interakce, v daném případě mezi očkovací látkou a organismem člověka, vzniká jakási mezera, pro kterou by měla Česká republika přijmout patřičnou úpravu.
Není právě u očkování Úmluva spíše zneužívána, když tu vlastně chybí kauzalita mezi podanou látkou a postižením a stát odškodňuje spíše proto, aby zmírnil tlak odpůrců očkování?
Ústavní soud tam říká ještě jednu věc. Hovoří o solidaritě. A říká, jestliže se lidé mají podrobit očkování jako povinnosti proto, aby ochránili stát a celou populaci, tak by zase celá ta populace a stát měli být solidární s těmi, kterým vznikne újma v důsledku očkování, aniž by jí někdo zavinil. Bere se to jako něco za něco.
Je to však újma, která se shoduje s očkováním pouze časově…
Problém s kauzalitou je tam samozřejmě velký.
Na druhou stranu samotné poškození je objektivní fakt, stačí tedy pro odškodnění, že prostě existuje?
Známe zahraniční případy, kde se prostě trochu uhne ze základní kauzality a připojí se nějaký další prvek. Buď pouze časová souvislost, řekněme velmi blízká, nebo třeba výskyt nějaké nežádoucí události, které jsou popsány vůči každé očkovací látce. Takže je-li to tento typ, dovozuje se z toho, že lze předpokládat, že to bylo způsobeno právě tou očkovací látkou.
A jiný příklad, z méně kontroverzní oblasti?
V jiných situacích Úmluva měla spíše podpůrný charakter. Například je v ní obecně nastavené právo pacienta znát veškeré informace o něm, které jsou vedeny při poskytování zdravotních služeb. Přestože u nás Úmluva působí od roku 2001, takto napsaný zákon začal působit až v roce 2007. Původní ustanovení, která byla v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, byla, řekněme, ne úplně určitá. Dobře si pamatuji dobu před Úmluvou, nebo i v době jejího působení, než se upravil český zákon, kdy někteří poskytovatelé odmítali třeba, aby pacienti mohli nahlížet do zdravotnické dokumentace, nebo říkali, že nezpřístupní pacientům všechny záznamy. Právě v takových případech soudy mohly podpůrně argumentovat při sporech ustanovením Úmluvy – a skutečně několik takových tu proběhlo. Často šlo spíše o kombinaci vícero ustanovení, ale Úmluva v tom hrála také svou roli.
Je Úmluva rigidní dokument, který se už nebude dále vyvíjet, nebo jsou oblasti, které by se měly rozšiřovat, či upřesňovat?
V letech od přijetí úmluvy jsou na půdě Rady Evropy připravovány dodatkové protokoly, které některé oblasti, jež Úmluva již reguluje, řekněme obecně, rozpracovávají mnohem podrobněji. Hned první dodatkový protokol, který ČR přijala přímo s Úmluvou, zakazoval klonování lidské bytosti. Relativně jednoduchá záležitost. Máme tu ale složitější věci. Další dodatkový protokol se týkal transplantací, třetí je o bližších pravidlech biomedicínského výzkumu. Poslední dodatkový protokol, který ČR slavnostně podepsala tento týden ve Štrasburku, se týká genetického testování pro zdravotní účely, to je stále více trendovější oblast s řadou důležitých právních konsekvencí. Dát těmto testům jasná pravidla je tudíž důležité.
Upřímně je třeba říci, že Úmluva v prostoru evropského práva hraje sice významnou, ale jenom jednu z rolí. Vedle ní tu máme ještě obecnou Úmluvu o ochraně lidských práv a základních svobod, podle níž rozhoduje štrasburský soud pro lidská práva, který často podle obecných ustanovení této úmluvy vyjasňuje i věci v oblasti zdravotnictví. Tento soud nemůže přímo aplikovat Úmluvu o lidských právech a biomedicíně, ale vidíme, že když řeší nějaký problém, kde je využitelná, tak se o ní jakoby zmíní. Není tam přímá vynutitelnost štrasburským soudem, ale on si je velmi dobře vědom standardu, který představuje. Ve svém rozhodnutí jí pak sice nadřadí obecné ustanovení Úmluvy o lidských právech, ale využije i konkrétní pravidlo z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně.
Podílí se Česko nějak na diskusích o tvorbě či podobě Úmluvy?
Existuje Výbor pro bioetiku při Radě Evropy, což je orgán, který diskutuje tyto oblasti, případně iniciuje, či posuzuje nové dodatkové protokoly. Česká republika jako členský stát Rady Evropy tam má také svého zástupce. Je jím profesor Pavel Martásek, z 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy.
Čím se zabývala konference o Úmluvě, která se uskutečnila tento týden ve Štrasburku?
Jednak si slavnostně připomněla dvacet let Úmluvy, a jednak se zaměřila na aktuální moderní témata, dopady úmluvy i na problémy, které se vyskytly po jejím přijetí. Nemyslím si, že třeba v roce 1997 někdo používal výraz big data a zabýval se zpracováním velikých balíků dat a jejich využitelnosti pro zdravotnictví. Určitě přichází spousta nových věcí nejen v informačních technologiích, ale třeba v genetice. Úmluva je naštěstí tak dobře obecně napsána, že je aplikovatelná i na nové problémy. Musíme si jenom dobře udělat analýzu a říci, co znamená pro používání moderních technologií a moderních přístupů v medicíně, nebo i v jiných vědách, které se dotýkají medicíny, nebo jsou využitelné v biomedicínském výzkumu. Sešli se zástupci z celé Evropy, přední odborníci, akademici i politici.
Na co jste se zaměřil ve svém otevíracím projevu?
Připomněl jsem účastníkům, že je dobré na Úmluvu nezapomínat. Ratifikovalo jí cirka 30 států Rady Evropy, ale u dodatkových protokolů je to již výrazně méně. A poslední dodatek, který se věnuje právě genetickým vyšetřením a který byl v úterý ve Štrasburku slavnostně podepsán českým velvyslancem Emilem Rufferem, dokonce ještě není v platnosti, protože se k jeho ratifikaci dosud nenašlo ani pět členských států. Připomínal jsem tedy, jaký smysl má Úmluva a vůbec mezinárodně právní dokumenty v oblasti zdravotnictví. Jak jí oceňujeme a jak bychom měli spolupracovat v této oblasti třeba i u zmíněných dodatkových protokolů. Díky podpisu České republiky a následné ratifikaci se dodatkový protokol o genetickém testování nyní stane platným, což je pro Radu Evropy skutečně slavnostní záležitost. Také je to ale důkaz o tom, že Česká republika vnímá Radu Evropy jako významnou mezinárodní platformu a zároveň dává příklad ostatním členským státům. Vnímal jsem, že slova díků vůči ČR, kterých bylo celá řada, nebyla jen standardní diplomatickou zdvořilostí.
Genetické testování je nyní v módě. Některé firmy tahají lidi za nos a nabízejí jim komerční hlouposti. Na co se zaměřuje dodatek k Úmluvě?
Úmluva řeší dvě oblasti. Jednou je nastavení standardu kvality. Ten, kdo genetické testování provádí, musí splňovat určité vzdělání, mít nějaké vybavení, nastavený systém řízení kvality apod. Druhou oblastí je komunikace a informování, včetně upozornění na to, co znamená, když se informaci z testů dozvíte, zda ho chcete vůbec podstoupit, anebo jestli chcete vůbec znát jeho výsledek, respektive jakou část výsledků širšího vyšetření chcete znát atd. V této souvislost upozorňuji, že za pár dnů – 1. listopadu nabude účinnosti novela zákona o specifických zdravotních službách, kde se řeší několik témat a jedno z nich je právě nové nastavení pravidel pro genetické vyšetřování v České republice.
Česko se k Úmluvě hlásí, postupně podepisuje všechny dodatky, ale máme určité medicínské, nebo společenské zvyklosti, které jsou někdy ze světa kritizovány. Vyplývá z Úmluvy, že bychom neměli mít klecová lůžka, že bychom měli zrušit kojenecké ústavy, zrušit ústavní péči… atd? Nejsme oprávněně kritizováni, že sice všechno podepíšeme, ale jenom něco skutečně dodržujeme?
U témat, která jste teď pojmenoval, bych nenašel žádné, o kterém bych mohl říci, že je v rozporu s Úmluvou. My samozřejmě celkem pečlivě, zvláště teď, u dodatkových protokolů, provádíme analýzu. Otázka na začátku nestojí, proč dodatkový protokol přijmout, ale stojí proč ho nepřijmout. Co nám v tom případně brání. Proč se nepřipojit k této snaze. Například v tento moment řešíme konkrétní problém u dodatkového protokolu k transplantacím, kdy máme obavy, že by jeden z článků mohl být v rozporu s naším principem předpokládaného souhlasu. Dokud si tohle nevyřešíme a neřekneme, že tam ten rozpor není, protokol nepřijmeme. Pokud se potvrdí, že by byl tento bod v rozporu s našim principem, tak je pro nás, bohužel, nepřijatelný.
Zničili bychom si transplantační program?
Rozhodně. To je jedna z věcí. Ale i Úmluva má některé obecné principy, o nichž můžeme diskutovat, například o tom, zda klecová lůžka, nebo síťová lůžka, to je jedno, jak je budeme nazývat, nejsou v rozporu s lidskou důstojností. Úmluva má ostatně lidskou důstojnost v názvu, je jejím hlavním principem, tedy to že se na lidi díváme jako na lidi, ne jako na věci, jak zní takové zcela nejjednodušší vysvětlení. Právě proto může někdy dojít k nepochopení používání právě síťových lůžek, zda jsou používána proto, aby si personál oddychl, nebo je to naopak nejbezpečnější možný nástroj pro klienta, aby se třeba nezranil vzhledem k projevům svého duševního onemocnění. Někdy je třeba spíše vysvětlovat, proč některé nástroje používáme. Umím si představit, že v některých zemích, v některých obdobích, mohly být takové nástroje v oblasti psychiatrické péče používány jako projev násilí vůči člověku, ale to neznamená, že je tomu tak vždy. Vysvětlujeme i tam, kde někdy slyšíme kritiku, jako je třeba Výbor pro předcházení mučení a nelidského nebo ponižujícího zacházení nebo trestání, který má také základ v Radě Evropy. Tento výbor si dělá svá vlastní pravidla, která vychází z kontrolních zjištění, čil je to trochu jiný příklad. Neidentifikovali jsme ale, že bychom u nás měli nějakou praxi, za kterou si stojíme a říkáme, že je dobrá a přesto by byla v rozporu s Úmluvou o lidských právech a biomedicíně.
Kdo hlídá dodržování úmluvy? Kdo kontroluje státy, zda ji dodržují?
V případě této úmluvy neexistuje žádný inspekční nástroj, jako je tomu u jiných mezinárodních úmluv, na základě kterého by někdo měl právo přijet do Česka na kontrolu. Samozřejmě někdo může podat stížnost k Radě Evropy, pak by se jí věnovalo politické vedení, což je výbor ministrů. V případě České republiky prochází kontrola ve vztahu k Úmluvě celou soudní soustavou, neboť je jedním ze zdrojů práva. Pokud by měl někdo pocit, že jsou porušována jeho práva v rozporu s Úmluvou, může standardně použít běžných soudních nástrojů. I když těch nástrojů na ochranu práv garantovaných Úmluvou je celá řada, u nás by to byla nejčastěji skutečně ochrana soudní.
Mají za těch dvacet let Úmluvu takříkajíc v krvi zdravotníci?
Vyslovím naději, že čím dál více ano. Je to trend. Pamatuji si úplný začátek, kdy Úmluva byla jakési překvapení, které spadlo odněkud shora. Já sám jsem se o ní dozvěděl někdy na přelomu let 2000 a 2001, kdy jsem byl úplně začínajícím právníkem ve zdravotnictví. Na jednom semináři přišla paní profesorka Císařová z pražské právnické fakulty s tím, že tady bude nějaká úmluva a pamatuji si, jak v té místnosti seděli zkušení právníci ve zdravotnictví a dívali se na ní nevěřícně, o čem že to hovoří? Zpočátku tedy ani právníci netušili. Ale tím, jak se nám úmluva postupně promítala do českých právních předpisů, byly vidět její dopady i v soudních rozhodnutích. Jsem přesvědčen, že zdravotníci čím dál více vnímají její principy. Je to i tím, že do zahraničí, kde byly tyto principy součástí praxe mnohem dříve, vyjíždí naši zdravotníci, vrací se a i touto cestou se jim Úmluva dostává do krve. Považují to za něco normálního. Přenášejí jí zase dál na své kolegy. Hlavní principy Úmluvy dnes v Česku zdravotníky nepřekvapí, jsou pro ně standardními pravidly.
Vzpomenete si na nějaký opravdový oříšek, který bylo v českém prostředí potřeba překonat a šlo to opravdu ztuha?
Napadá mě jedna věc – institut, který dodnes není, bohužel, v českém právu moc využíván, a to je tzv. dříve vyslovené přání. Ustanovení je samo o sobě trošku podivné. Je pravda, že není formulováno standardně právnicky. Jako že někdo něco musí, nebo je dovoleno, nebo je zakázáno. Tam se říká, že je třeba respektovat. Já musím říci, že jsem si s výkladem toho ustanovení vyhrál na řadě konferencí. Co to znamená: je třeba respektovat? To je třeba jedna z věcí, kdy se dlouho čekalo na českou vnitrostátní úpravu proto, aby se zdravotníci cítili bezpečně, když budou respektovat přání vyslovené pacientem pro nějakou budoucí situaci, ve které on nebude způsobilý se rozhodovat. Dříve vyslovené přání se podařilo zavést až zákonem o zdravotních službách s účinností od dubna roku 2012. Do té doby jsme stále říkali, je to v Úmluvě, ale realizace v praxi byla relativně problematická. Lékaři měli obavy, že pokud budou respektovat přání pacienta, že například nechce být resuscitován, ale nebudou-li k tomu mít konkrétní procesní právní úpravu, mohli by být stíháni, že pacienta nechali umřít.
Máte nějakou zpětnou vazbu z terénu, jak je možnost dříve vysloveného přání využívána?
Z toho, co slyším a ptám se, protože tímto ustanovením, jsem se dlouho zabýval, využíváno je, ale stále relativně málo. Obávám se, že lékaři neradi mluví s pacienty o úplném konci života, o tom, že se blíží stav, kdy nebudou schopni rozhodovat, co se v daný moment má dít. Mám pocit, že se díky hnutí paliativní péče situace zlepšuje, ale stále to ještě není rozšířená věc, o které by se běžně hovořilo a běžně se s ní pracovalo.
Tomáš Cikrt, Zdravotnický deník
